Hồi sinh tim phổi nâng cao: chuỗi sống còn và cấp cứu tuần hoàn

Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% -75% . Ngừng tuần hoàn là hiện tượng tim ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động nhưng không có hiệu quả tống máu. Là một tối cấp cứu vì người bệnh đang ở ranh giới giữa sống và chết.

1       Chuỗi sống còn

• Chuỗi sống còn đã được khuyến nghị để chỉ ra những khác biệt trong quá trình chăm sóc đối với bệnh nhân từng ngưng tim trong nội viện và ngoại viện.
• Bất kể việc ngưng tim diễn ra ở đâu, tất cả các bệnh nhân sau ngưng tim đều được chăm sóc trong bệnh viện, thông thường là trong đơn vị chăm sóc sức khỏe chuyên sâu có cung cấp dịch vụ chăm sóc sau ngưng tim. Các yếu tố cấu trúc và quy trình cần thiết trước khi vào viện rất khác nhau trong 2 bối cảnh. Bệnh nhân bị ngưng tim ngoại viện (OHCA) phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của cộng đồng. Người phát hiện phải nhận biết tình trạng ngưng tim, kêu gọi trợ giúp và bắt đầu hồi sinh tim phổi (CPR) và khử rung sớm cho đến khi nhóm cấp cứu ngoại viện (EMS) vận chuyển bệnh nhân đến phòng cấp cứu và/hoặc phòng thông tim can thiệp. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực để tiếp tục được theo dõi. Ngược lại, bệnh nhân bị ngưng tim nội viện (IHCA) thì phụ thuộc vào hệ thống giám sát phù hợp (ví dụ: hệ thống phản ứng nhanh hoặc cảnh báo sớm) để phòng tránh ngưng tim. Nếu bệnh nhân ngưng tim, đòi hỏi phải có sự phối hợp nhịp nhàng giữa các phòng ban, các dịch vụ khác nhau của viện và một nhóm liên ngành những người có chuyên môn, bao gồm bác sĩ, y tá, nhà trị liệu hô hấp và những người khác cùng thực hiện.

2  Đánh giá ban đầu hồi sinh tim phổi

• Airway: đánh giá đường thở, loại bỏ dị vật. Bảo vệ đường thở cho bệnh nhân và thiết lập đường thở nâng cao nếu cần thiết. Nếu đã có đường thờ nâng cao cần kiểm tra vị trí và cố định chắc chắn.
• Breathing: đánh giá nhịp thở của bệnh nhân. Khi ngưng thở, bóp bóng qua mask, cung cấp oxy, nhưng tránh tình trạng thông khí quá mức. Cần theo dõi thông khí và oxy phù hợp trong suốt quá trình hồi sức.
• Circulation: theo dõi huyết động học của bệnh nhân. Thiết lập đường truyền, gắn monitor theo dõi, cần phát hiện và điều trị sớm rối loạn nhịp của bệnh nhân, bù dịch hợp lý và khử rung sớm.
• Disability: đánh giá tri giác và chức năng thần kinh của bệnh nhân, có thể dùng AVPU thay cho GCS.
• Exposure: loại bỏ quần áo gây cản trở thực hiện các can thiệp trên bệnh nhân. Đánh giá toàn thể, phát hiện chấn thương, chảy máu, bỏng…

3   Ép tim ngoài lồng ngực – khử rung

• Ngưng tim có thể là biểu hiện của 4 loại loạn nhịp: rung thất (VF), nhịp nhanh thất vô mạch (pVT), hoạt động điện vô mạch (PEA), và vô tâm thu. VF là biểu hiện của hoạt động điện vô tổ chức của cơ tim, trong khi đó pVT là hoạt động điện có tổ chức của cơ tim. Cả 2 kiểu loạn nhịp này đều không thể tạo được dòng lưu lượng máu phù hợp để cung cấp máu cho cơ quan. PEA, tuy có sóng điện tâm đồ, nhưng không đi kèm với hoạt động cơ học của tâm thất hoặc hoạt động của tâm thất không thể phát hiện được mạch đập trên lâm sàng. Vô tâm thu là không có hoạt động điện của tâm thất hay tâm nhĩ.
• Sự sống còn của bệnh nhân phụ thuộc vào hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) và hệ thống hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) kèm theo đó là chăm sóc sau ngưng tim. Yếu tố quan trọng của cuộc hồi sinh thành công là CPR đúng kĩ thuật; đối với VF/pVT, khử rung sớm trong vài phút sau ngưng tim. Đối với bệnh nhân ngưng tim có người chứng kiến, CPR và khử rung sớm sẽ tăng đáng kể khả năng cứu sống bệnh nhân và xuất viện. Trong khi đó, những liệu pháp khác trong ACLS như thuốc và đường thở nâng cao làm tăng tỉ lệ khôi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) nhưng không tăng tỉ lệ sống còn và xuất viện của bệnh nhân. Vì thế, để cải thiện kết quả lâu dài cần kết hợp CPR đúng kĩ thuật với ACLS và can thiệp chăm sóc sau ngưng tim.
• Lưu đồ xử trí ACLS ngưng tim ngưng thở ở người lớn nhấn mạnh tầm quan trọng của CPR đúng kĩ thuật trong quá trình hồi sinh bệnh nhân ngưng tim. Thời gian ngừng CPR nên được giảm thiểu ngắn nhất có thể, và chỉ ngưng khi cần thiết như để phân tích nhịp tim, khử rung, kiểm tra mạch và khi có nhịp tự nhiên hoặc thiết lập đường thở nâng cao. Khi không có đường thở nâng cao, tỉ số ép tim:thổi ngạt (bóp bóng) là 30:2 và đảm bảo tần số 100-120 lần/phút. Sau khi thiết lập đường thở nâng cao thì không phải ngưng ép tim khi bóp bóng, khi đó cấp cứu viên ép tim ngoài lồng ngực liên tục 100-120 lần/phút. Người còn lại sẽ bóp bóng mỗi 6 giây (10 lần/phút) và phải thận trọng không gây ra tình trạng thông khí quá mức.
• Ngoài CPR đúng kĩ thuật, điều trị loạn nhịp là khử rung khi có VF/pVT đã được chứng minh có tăng tỉ lệ sống còn đến khi được xuất viện. Vì vậy, khử rung là một bước quan trọng trong quá trình CPR khi phân tích nhịp tim phát hiện VF/pVT. Tất cả các liệu pháp khác trong ACLS có thể tăng tỉ lệ ROSC nhưng chưa được chứng minh giúp tăng tỉ lệ sống còn đến khi xuất viện. Chính vì điều này, nên cân nhắc sử dụng các thủ thuật này nhưng không làm gián đoạn CPR hay làm chậm trễ khử rung. Những liệu pháp trên bao gồm: thiết lập đường truyền, sử dụng thuốc, thiết lập đường thở nâng cao. Hiện nay, không có nghiên cứu nào chỉ ra thời gian tối ưu để bắt đầu thực hiện các thủ thuật ACLS, thời gian và trình tự này còn tùy thuộc vào số người cấp cứu, đường truyền hay đường thở nâng cao đã có sẵn trước khi ngưng tim.
• Hiểu được sự quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân gây ngưng tim cũng là một nguyên tắc cơ bản cần nhớ trong quá trình hồi sinh tim phổi. Trong quá trình hồi sinh tim phổi, người cấp cứu viên nên xem xét khả năng chẩn đoán và điều trị nguyên nhân 5H và 5T, vì những nguyên nhân này có thể dẫn đến ngưng tim hoặc làm cản trở trong quá trình hồi sinh tim phổi.
• Nhịp tim thay đổi trong quá trình hồi sinh là hiện tượng thường gặp. Bệnh nhân có thể bắt đầu với biểu hiện vô tâm thu hay PEA và xuất hiện VF/pVT khi kiểm tra lại. Thuốc dùng cho bệnh nhân trong quá trình hồi sinh và tổng liều cần phải được theo dõi để tránh ngộ độc thuốc.
• Khi bệnh nhân có dấu hiệu khôi phục tuần hoàn tự nhiên thì chuyển sang bước tiếp theo là chăm sóc sau ngưng tim để tăng cơ hội hồi phục chức năng thần kinh cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

1. American Heart Association Guidelines for CPR and ECC (2018), Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support.
2. Tài liệu lớp học Hồi sinh tim phổi cơ bản, Bệnh viện Trưng Vương