Bệnh tăng cholesterol máu gia đình

Tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi hiện tượng LDL – cholesterol huyết tương tăng cao, các mảng xơ vữa mạch máu xuất hiện sớm gây ra bệnh động mạch vành, đột quỵ não.

1.Tổng quan

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial Hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi hiện tượng LDL – cholesterol huyết tương tăng cao, các mảng xơ vữa mạch máu xuất hiện sớm gây ra bệnh động mạch vành, đột quỵ não. Tỷ lệ lưu hành của bệnh FH trong cộng đồng là 1/500 – 1/200 với ước tính khoảng 20 triệu người trên thế giới mắc bệnh.

2. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh FH

Tiền sử gia đình: Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán FH có tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và/hoặc mắc bệnh mạch vành sớm.

Xơ vữa mạch máu: Tình trạng xơ vữa mạch máu xuất hiện sớm và nặng. Trong nghiên cứu gần đây tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, 3% bệnh nhân có tổn thương mạch vành sớm được xác nhận mắc FH.

• Tăng bề dày nội – trung mạc động mạch cảnh và sự có mặt của mảng xơ vữa có thể thấy được trên siêu âm động mạch cảnh.
• Hình ảnh canxi hóa động mạch vành và tình trạng tắc nghẽn lòng động mạch có thể được phát hiện bởi chụp hình cắt lớp vi tính tim hay chụp động mạch vành chọn lọc qua da.

Siêu âm tim phát hiện hẹp trên van động mạch chủ do xơ vữa. Xơ vữa mạch ngoại vi cùng thường gặp ở bệnh nhân FH.

Xét nghiệm đột biến gen: 95% có đột biến gen LDLR, 5% gen ApoB, < 1% gen PCSK9.

3.Chẩn đoán FH

3.1 Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria)

Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria)

Được sử dụng phổ biến để chẩn đoán FH. Tiêu chuẩn này có ưu điểm là đơn giản và có độ chính xác cao. Tiêu chuẩn này áp dụng cho người trên 16 tuổi. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận tiêu chuẩn DUTCH là phù hợp để chẩn đoán FH ở Việt Nam.

Tiêu chuẩn DUTCH chẩn đoán FH

Chú thích: DUTCH: Dutch Lipid Network Criteria, FH: familial hypercholesterolemia (Tăng cholesterol máu gia đình); LDL-C: Cholesterol – Lipoprotein tỷ trọng thấp;

3.2 Tiêu chuẩn Starr

Dựa trên LDL-C dùng để chẩn đoán FH cho họ hàng (người lớn và trẻ em) của ca bệnh chỉ điểm dựa trên xét nghiệm lipid máu, tuổi, giới.

3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán FH thể đồng hợp tử (HoFH)

Xác nhận đột biến ở 2 alen với gen LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1. Hoặc

Mức LDL-C máu khi chưa điều trị > 13 mmol/L hoặc sau khi điều trị > 8 mmol/L kèm u vàng xuất hiện trước 10 tuổi hoặc cả bố và mẹ đều là dị hợp tử.

3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em

Dựa vào tình trạng tăng LDL-C kèm theo tiền sử gia đình có tăng LDL-C, bệnh mạch vành sớm, và/hoặc phát hiện đột biến gen. Mức LDL-C huyết tương đặc hiệu theo tuổi và giới cần được sử dụng để chẩn đoán lần đầu cho FH. Mức LDL-C huyết tương đơn độc có độ phân biệt rất rõ ràng giữa các bệnh nhân FH và người không bị FH ở độ tuổi dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, vì tình trạng biến thiên sinh học cho nên cần lấy trị số trung bình của ít nhất là 2 lần xét nghiệm LDL-C lúc đói để chẩn đoán FH. Cần tính đến tác động của các bệnh lý cấp tính làm hạ thấp LDL-C và xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết. Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em bao gồm:

• Mức LDL-C > 5 mmol/L sau 3 tháng dùng chế độ ăn giảm cholesterol, ngay cả khi không có tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và bệnh mạch vành sớm.
• Mức LDL-C > 4,0 mmol/L kèm tiền sử gia đình tăng cholesterol máu hoặc bệnh mạch vành sớm.
• Nếu cha mẹ trẻ được xác nhận có đột biến gen gây bệnh FH, thì ngưỡng LDL-C máu để chẩn đoán bệnh FH cho trẻ là > 3,5 mmol/L.

4.Điều trị FH

4.1 Mục tiêu điều trị

• Bệnh nhân FH không có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi), không có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm > 50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C < 1,8 mmol/L.
• Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm > 50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C < 1,4 mmol/L.
• Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) với biến cố tim mạch tái phát lần 2 trong vòng 2 năm gần đây mà đã dùng statin liều cao nhất có thể dung nạp được thì mức LDL-C cần điều trị giảm xuống < 1,0 mmol/L.
• Với trẻ 8 – 10 tuổi, mức LDL-C cần giảm > 50% so với giá trị ban đầu. Trong khi với trẻ > 10 tuổi, mức LDL-C cần đạt < 3,5 mmol/L.

4.2 Điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch (Theo ESC 2019)

• Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cần được thực hiện ngay khi chẩn đoán FH, bao gồm:
• Bỏ thuốc lá.
• Chế độ ăn kiêng, giảm tiêu thụ lượng chất béo bão hòa, tăng khẩu phần hoa quả, rau, hạt còn lớp áo vỏ, hạnh nhân, các chế phẩm sữa ít hoặc không chứa chất béo, các loại đậu, cá.
• Tăng hoạt động thể lực: Trung bình duy trì 3,5 – 7 giờ hoạt động thể lực mỗi tuần hoặc 30 – 60 phút mỗi ngày.
• Kiểm soát cân nặng, vòng bụng: BMI duy trì 20 – 25 kg/m 2 , vòng bụng < 94 cm (nam) và < 80 cm (nữ).
• Kiểm soát chỉ số huyết áp < 140/90 mmHg. Kiểm soát chỉ số HbA1c < 7%.

4.3 Điều trị hạ LDL-C

• Statin mạnh: Cần được thực hiện sớm nhất và duy trì đều đặn ở bệnh nhân FH, ưu tiên lựa chọn statin mạnh như rosuvastatin, atorvastatin. Đa số bệnh nhân cần duy trì statin mạnh ở liều cao nhất mà có thể dung nạp. Trẻ em mắc FH có thể cần sử dụng statin từ 8 – 10 tuổi, với khởi đầu ở liều thấp và tăng dần liều cho ngưỡng tối đa có thể dung nạp để đạt mục tiêu LDL-C.
• Ezetimibe: Có thể dùng phối hợp với statin để đạt LDL-C mục tiêu. Liều ezetimibe 10 mg/24h phối hợp với statin giúp giảm thêm 10 – 20% mức LDL-C.
• Thuốc ức chế PCSK9: Nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử hoặc thể dị hợp tử có biến cố tim mạch nếu không đạt được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin. Thuốc ức chế PCSK9 có thể làm giảm tới 50 – 70% mức LDL-C ở các bệnh nhân FH. Điều trị hạ LDL-C bằng thuốc ức chế PCSK9 có hiệu quả với FH có đột biến gen tăng hoạt động của PCSK9.
• Lomitapide: Được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử > 18 tuổi.
• Mipomersen: Được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử > 12 tuổi.

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C: Giúp cải thiện kết cục tử vong và giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân FH. Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử nếu không đạt được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin. Phương pháp này có thể được chỉ định ở phụ nữ có thai.

Trao đổi huyết tương: Có thể xem xét chỉ định cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử khi không có lọc máu đặc hiệu cho LDL¬C và thuốc ức chế PCSK9. Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới: Hiệu quả cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C.

Ghép gan: Hiệu quả cho bệnh nhân FH thể đồng hợp tử ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C.

4.4 Điều trị bệnh động mạch vành ở bệnh nhân FH

Bệnh động mạch vành do xơ vữa là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất trong bệnh FH. Nhiều bệnh nhân FH cần được điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da hoặc phȁu thuật bắc cầu nối chủ vành. Can thiệp động mạch vành có thể là giải pháp hữu ích với trẻ em. Một số báo cáo ca lâm sàng ghi nhận can thiệp động mạch vành sử dụng stent phủ thuốc có khung tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffold: BVS) khả thi cho trẻ nhỏ mắc FH thể đồng hợp tử.