Bệnh nấm phổi thường là hậu quả của một tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như hóa chất điều trị ung thư, corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống hoặc nấm phát triển trên nền của một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản. Người ta phân biệt 2 loại chính: nhiễm nấm cổ điển (Crytococcus, Histoplasmoses), nhiễm nấm cơ hội (Candida, Aspergillus). Ba loại nấm gây bệnh ở phổi thường gặp nhất: Aspergillus, Candida và Cryptococcus.
1. Bệnh nấm phổi do Aspergillus
Nấm Aspergillus gây bệnh ở phổi có 3 thể: U nấm phổi, nấm phổi phếquản dị ứng và nấm phổi xâm nhập.
1.1. Chẩn đoán xác định u nấm (Aspergilloma)
Dựa vào triệu chứng cơ năng và thực thể:
— Có thể có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng sau:
+ Sút cân, mệt mỏi, đau ngực, sốt cao 39-40 độ C.
+ Ho ra máu (50-80%): Dây máu, thường tái phát nhiều lần, đôi khi ho ra máu nặng.
— Xảy ra ở bệnh nhân tiền sử có: Lao phổi, điều trị hóa chất chống ung thư, bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch dài ngày: corticoid, thuốc
chống thải ghép, bệnh nhân HIV.
— Đôi khi tình cờ phát hiện thấy u nấm trên phim X-quang phổi.
Cận lâm sàng:
— X-quang phổi chuẩn: U nấm điển hình có tổn thương hình lục lạc gồn một hốc rỗng trong có chứa khối nấm đặc và một liềm khí ở phía trên của khối nấm.
— Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho phép phát hiện rõ hơn tổn thương hang nấm hình lục lạc với liềm hơi ở phía trên có thể có kèm theo hoặc không các tổn
thương khác: xơ co kéo, thoái hóa dạng kén, dày màng phổi nếu tổn thương sát màng phổi, đôi khi có hình ảnh calci hóa trong khối nấm.
—Vi sinh: soi trực tiếp và/hoặc cấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang tìm thấy nấm Aspergillus.
1.2. Chẩn đoán phân biệt u nấm Aspergillus
— Áp xe phổi: Có dấu hiệu ộc mủ, có hình ảnh mức nước hơi trên Xquang, đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh.
— Ung thư phổi áp xe hóa: Sinh thiết tổn thương thấy tổn thương ung thư.
1.3. Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (bệnh Hinson Pepys):
Là một tình trạng tăng tính nhạy cảm của phế quản phổi đối với nấm aspegillus fumigatus.
Các triệu chứng lâm sàng:
— Triệu chứng của hen phế quản tiến triển từng đợt ở bệnh nhân có tạng atopi (eczema, dị ứng thức ăn, viêm mũi xoang dị ứng…).
— Hen ở những bệnh nhân này thường nặng dai dẳng và thường phụ thuộc corticoid.
— Trong cơn hen khám phổi thấy có ran rít ran ngáy.
Đặc điểm cận lâm sàng:
— Tổn thương thâm nhiễm ở phổi trên X-quang, đôi khi có hình ảnh giãn phế quản ở những phế quản lớn.
— Tăng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vi > 500/mL.
— IgE trong máu tăng > 2000 UI/mL.
— Tìm thấy nấm Aspegillus và nhiều bạch cầu ưa acid trong đờm.
1.4. Chẩn đoán phân biệt nấm Aspergilus phế quản phổi dị ứng:
—Viêm phế quản do nấm gây tắc nghẽn: Do xâm nhập của nấm aspergillus vào khí quản và các phế quản ở gần ở người không có cơ địa dị ứng.
— U hạt phế quản: Ho, khó thở rít, đau ngực, có ho máu, sốt, suy sụp toàn thân. X-quang có những nốt đơn độc hoặc nhiều nốt, hình ảnh xẹp phổi, những
khối hoại tử ở nhu mô phổi.
— Viêm phổi tăng bạch cều ái toan (Hội chứng Churg Strauss, bệnh Carrington): Tổn thương thâm nhiễm ở phổi và tăng bạch cầu ái toan trong máu
ngoại vi.
— Bệnh phổi do ký sinh trùng: Có tổn thương thâm nhiễm mau bay ở phổi (hội chứng Loeffler).
1.5. Chẩn đoán xác định nấm Aspergillus thể xâm nhập
Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
— Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch: có thể có một hoặc nhiều dấu hiệu: sốt kéo dài dùng kháng sinh phổ rộng không đỡ, ho khan
dai dẳng, giảm khi dùng corticoid, có thể ho ra máu mức độ nhẹ tới nặng. Đau ngực kiểu đau màng phổi, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân…
— Khám phổi: thường nghèo nàn, đôi khi có ran nổ khu trú hoặc chỉ có hội chứng 3 giảm.
Đặc điểm cận lâm sàng:
— Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính: tổn thương dạng đám mờ hoặc nốt mờ mà có bóng xung quanh nốt mờ do chảy máu và có hoặc không có các tổn thương
kiểu viêm phổi hoại tử hoặc nhiều ổ áp xe nhỏ. Đôi khi có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
— Nội soi phế quản: đôi khi có tổn thương viêm loét kèm giả mạc trắng trong lòng khí phế quản. Soi trực tiếp thấy sợi nấm và cấy được nấm
Aspergillus từ dịch rửa phế quản phế nang.
— Tìm thấy sợi nấm và xâm nhập của nấm trên mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc trên bệnh phẩm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn
của chụp cắt lớp vi tính.
2. Bệnh nấm phổi do Candida.
2.1. Chẩn đoán xác định bệnh nấm phổi Candida
Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
—Trên bệnh nhân có giảm bạch cầu kéo dài, suy giảm miễn dịch có đặt ống thông tĩnh mạch, ống dân lưu các khoang để lâu xuất hiện các dấu hiệu:
- Sốt thất thường kéo dài mức độ trung bình tới nặng.
- Ho khan hoặc có đờm.
- Có thể xuất hiện khàn tiếng.
- Tổn thương ở miệng, họng: một lớp màu trắng phủ toàn bộ mặt lưỡi khó nuốt có thể có các ổ loét kèm giả mạc trắng trên niêm mạc miệng.
- Đau sau xương ức, thở rít hoặc có cơn khó thở như hen phế quản, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đáp ứng với kháng sinh.
Đặc điểm cận lâm sàng:
— X-quang phổi: tổn thương dạng đám mờ, nốt mờ tròn đơn độc hoặc rải thành đám.
— Nội soi phế quản: có thể có tổn thương bề mặt phế quản được lót bởi một lớp màu ghi không dính, trải dài suốt dọc lòng phế quản, có khi hoại tử bao phủ lên trên bề mặt niêm mạc.
— Tìm thấy nấm Candida trong dịch rửa phế quản phế nang và trên mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực.
— Cấy máu có nấm Candida.
— Nội soi thực quản, dạ dày có tổn thương do nấm Candida.
3. Bệnh nấm phổi do Cryptococcus
3.1. Chẩn đoán bệnh nấm phổi do Cryptococcus
Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
— Sốt, đau đầu, chóng mặt.
— Kich thích, rối loạn ý thức, có những cơn co giật, hôn mê, liệt thần kinh sọ, vận động.
— Tăng áp lực sọ là yếu tố tiên lượng xấu, dễ tử vong.
— Triệu chứng hô hấp: ho dai dẳng, khó thở, đau ngực không xác định.
— Trên da: có các nốt phỏng, loét.
Đặc điểm cận lâm sàng
X-quang:
— Thâm nhiễm phổi đồng nhất, hình ảnh hạch to ở rốn phổi. Xẹp phổi
thùy hoặc phân thùy. Có thể có hình ảnh giãn phế quản.
— Tổn thương nhu mô phổi dạng lưới nốt, áp xe hoặc viêm màng phổi.
- Các tổn thương bhác: Tổn thương ở mắt, xoang, tủy sống, hạch, lách, cơ quan tiêu hóa, tiết niệu.
Xét nghiệm miễn dịch học.
— IgE toàn bộ tăng > 1000 ng/ml (bình thường 420 UI/ml), có thể giảm đi sau khi điều trị corticoid.
-— Định lượng precipitin trong máu là xét nghiệm khá đặc hiệu.
Xét nghiệm tìm nấm.
— Khi nhuộm bệnh phẩm với mực Tàu thấy rõ sợi nấm.
— Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud: dịch não tủy, dịch rửa phế quản phế nang, mảnh sinh thiết phế quản hoặc phối, cấy máu có nấm.
Xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu:
Kỹ thuật ELISA: khi lượng IgE hoặc IgG gấp 2 lần trong huyết thanh của bệnh nhân bị hen.
Nguồn: Bộ Y tế 2012, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nấm phổi.
Leave a Reply