Siêu âm tim qua thực quản trong bệnh lý van hai lá nhân tạo

Siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ) là phương pháp thăm dò siêu âm – Doppler tim và các mạch máu lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng thực quản và dạ dày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các mạch máu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh,… với độ chính xác cao do ưu điểm chính là độ phân giải hình ảnh rất cao.

1.Giới thiệu

Siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ) là phương pháp thăm dò siêu âm – Doppler tim và các mạch máu lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng thực quản và dạ dày giúp chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các mạch máu cạnh tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh,… với độ chính xác cao do ưu điểm chính là độ phân giải hình ảnh rất cao.
– Ưu điểm chính: chất lượng hình ảnh tốt do chùm tia SÂ không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ…), đầu dò siêu âm có tần số cao (5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh với độ phân giải cao. Nhưng cũng có những hạn chế là: đầu dò siêu âm thực quản rất đắt: 20.000 – 35.000 USD, rất dễ hỏng; máy siêu âm phải có phần mềm chức năng chuyên dụng (đắt); đào tạo người làm SATQTQ phải có chương trình riêng, thời gian dài; người bệnh phải rất cẩn thận và kỹ thuật bán “xâm”, có thể có biến chứng, tuy rất hiếm.

Siêu âm tim qua thực quản trong van tim nhân tạo

2.Chỉ định

2.1. Các bệnh nhân mà siêu âm qua thành ngực cho hình ảnh không rõ:

– Béo phì, có bệnh phổi mạn tính, mới mổ xương ức hoặc vùng thượng vị.
– Tìm các khối u; huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ (trước mổ tim kín, hẹp hai lá, sốc điện).
– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở van tim tự nhiên hoặc van tim nhân tạo.
– Các áp xe cạnh van, hở cạnh van, huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo.
– Bóc tách động mạch chủ.
– Bệnh lý van tim: cần đánh giá chính xác thành phần nào bị tổn thương, mức độ tổn thương để có chỉ định điều trị phù hợp.
– Bệnh tim bẩm sinh:
+ Để khảo sát các cấu trúc phía sau (tĩnh mạch phổi, thân và các nhánh động mạch phổi, tiểu nhĩ).
+ Hẹp eo động mạch chủ
+ Thông liên nhĩ, thông liên thất
+ Bệnh nhân bị nhồi máu não nghi ngờ do nguyên nhân tồn tại lỗ bầu dục

2.2. Siêu âm tim qua thực quản trong can thiệp tim mạch:

– Xác định vị trí ống thông khi cần chọc xuyên vách tim(vách liên thất, vách liên nhĩ).
– Các thủ thuật về van tim: Nong van bằng bóng, TAVI. MitraClip.
– Hủy đường dẫn truyền hoặc ổ ngoại vị bằng điện.

2.3. Siêu âm tim qua thực quản trong hồi sức

– Bệnh nhân có thể có những nghi ngờ về tim mạch nhưng siêu âm qua thành ngực không cung cấp đủ thông tin và siêu âm qua thực quản có khả năng mang lại những thông tin có thể làm thay đổi điều trị.

2.4. Siêu âm tim qua thực quản trong mổ tim

3. Siêu âm tim qua thực qua hở van hai lá nhân tạo

Siêu âm qua thực quản đặc biệt nhạy trong phát hiện hở van hai lá nhân tạo, vì khi đó hình ảnh nhĩ trái được thấy rõ do đó sẽ tránh được nhiễu sinh ra bởi các thành phần kim loại của van nhân tạo.

3.1 Hở cạnh van hai lá nhân tạo

Vòng van nhân tạo biểu hiện là một vòng tăng sáng gắn ở vị trí vòng van hai lá. Nếu một phần đáng kể của vòng van bị bong ra, dấu hiệu “van rung lắc” sẽ xuất hiện – đây là dấu hiệu đặc trưng.

• Các mặt cắt chính
• Cần khảo sát vòng van hai lá nhân tạo trên siêu âm 2D đồng thời khảo sát với Doppler màu và Doppler liên tục.
• Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản ở vị trí 0° Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản ở vị trí 90°
• Mặt cắt trục dọc giữa thực quản ở vị trí 120° quan sát van hai lá
• Phải đánh giá di động của van cơ học ở mặt cắt trục dọc giữa thực quản tại vị trí 120° để chắc chắn rằng các đĩa (với van đĩa) hoặc viên bi (với van bi – lồng) di động tốt.
• Hở cạnh van nhân tạo (sự xuất hiện của dòng chảy bên ngoài vòng van nhân tạo) là không bình thường, mặc dù đôi khi những dòng hở nhỏ cũng có thể thấy ở giai đoạn sớm ngay sau khi phȁu thuật thay van. Hở cạnh van nhân tạo là do vòng van nhân tạo không được khâu chắc vào vị trí vòng van hai lá của bệnh nhân, có thể do lỗi kỹ thuật hoặc do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn . Hở cạnh van nhân tạo thường cũng hay xảy ra ở bệnh nhân bị vôi hóa vòng van hai lá.

3.2 Hở trong van nhân tạo

Van nhân tạo cơ học có dòng phụt ngược trong thời kỳ đóng của van vị trí bên trong vòng van nhân tạo (hở trong van sinh lý). Những “dòng phụt thì đóng” này là một biểu hiện bình thường và không nên bị nhầm với hở bệnh lý. Nói chung, chúng có thể được phân biệt dễ dàng với dòng hở bệnh lý. Nguyên nhân gây hở trong van bệnh lý bao gồm “pannus” hoặc huyết khối làm cản trở cánh van đóng.

Các đặc điểm của những dòng hở trong van sinh lý:

• Dòng hở ngắn có chiều dài < 3 cm
• Gốc của dòng hở nhỏ (đáy hẹp) < 5 mm

Thường chỉ xảy ra ở đầu thì tâm thu hơn là toàn tâm thu.

3.3 Van hai lá nhân tạo sinh học

Van hai lá sinh học được đánh giá tương tự van hai lá cơ học. Lá van sinh học nên được kiểm tra các dấu hiệu sau:

• Sa lá van
• Trôi lá van
• Dày lá van ( > 3 mm – nguy cơ thoái hóa van cao hơn)
• Tín hiệu Doppler của trôi lá van có hình ảnh “sọc ngựa vằn” rất đặc trưng.

4 Hẹp van hai lá nhân tạo

Hẹp van có thể xảy ra do sự hình thành “pannus” hoặc huyết khối. Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu sau:

• Hạn chế di động của cánh van hoặc viên bi;
• Dấu hiệu về huyết động: Tăng chênh áp tối đa qua van hai lá (vận tốc tối đa > 2,5 m/s) hoặc thời gian bán giảm áp lực kéo dài (thời gian bán giảm áp lực: PHT > 200 ms).
• Giới hạn trên của thời gian bán giảm áp lực (PHT) với những loại van phổ biến