Bài viết này sẽ tóm lược một số bệnh lý y khoa có nguy cơ trung bình ảnh hưởng đến kết quả điều trị và phẫu thuật Implant trên đối tượng bệnh nhân. Nha sĩ cần nắm vững để đánh giá và tính toán đến vấn đề tiên lượng trên bệnh nhân về sau. Cùng tìm hiểu.
1. Đái tháo đường – Bệnh lý Y khoa nguy cơ trung bình đến kết quả Implant
Đây là rối loạn chuyển hóa gây tăng đường huyết, do khiếm khuyết tiết insulin hoặc giảm dung nạp glucose hoặc cả hai. Đái tháo đường là bệnh nội tiết thường gặp nhất, là nguyên nhân gây tàn tật và bệnh tật cao thứ 3 ở các nước phương Tây. HbA1c là số đo kiểm soát glucose dài hạn. Mức bình thường là 4.0-6.0%; cân bằng tốt là 6.0-7.5%, tương đối là 7.6-8.9%, và kém là 9.0-20.0%. Người ta biết rằng bệnh nhân đái tháo đường dễ bị các biến chứng liên quan đến sự lành thương, thường là chậm lành thương. Có 2 loại đái tháo đường chính. Loại 1 (trước đây gọi là “phụ thuộc insulin”) là do phản ứng tự miễn làm phá hủy các tế bào beta của tuyến tụy, dẫn tới thiếu sản xuất insulin. Loại 2 (trước đây gọi là “không phụ thuộc insulin”) được cho là do kháng insulin kết hợp với không thể sản xuất thêm insulin bù trừ.
Những thay đổi về chuyển hóa do đái tháo đường gây ra có liên quan đến sự tổng hợp khuôn nguyên bào xương nhờ insulin. Những thay đổi trong sự biệt hóa nguyên bào xương và thay đổi hormone điều hòa sự trao đổi calcium đã tạo ra sự cân bằng nội mô trong mô xương khoáng hóa, từ đó đòi hỏi phải thay đổi nồng độ khuôn xương để sản xuất ra các cốt bào trưởng thành nhằm tăng cường sự tích hợp xương của implant nha khoa. Các nghiên cứu bệnh- chứng trên động vật cho thấy có sự thay đổi mật độ xương quanh implant ở những mẫu đái tháo đường không kiểm soát. Hầu hết nghiên cứu đều ủng hộ các kết quả thực nghiệm này. Trong một nghiên cứu hồi cứu 3 năm, tần số cấy ghép thất bại được ghi nhận là cao hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường (7.8%) so với các bệnh nhân khỏe mạnh (6.8%).
Những dữ liệu trên cũng đã được thừa nhận trong các tổng quan gần đây. Một số ấn phẩm khác gần đây công bố nhiều kết quả khác nhau nhưng đều nhấn mạnh vào nguy cơ thất bại cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường. Đa số các nghiên cứu loạt case, đoàn-hệ, và các tổng quan hệ thống đều ủng hộ rằng cấy ghép nha khoa ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát tốt có tỷ lệ thành công tương tự như bệnh nhân khỏe mạnh. Tuy nhiên, giảm tích hợp implant đã được báo cáo là liên quan đến tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong một tổng quan hệ thống gần đây, các tác giả đã kết luận rằng đái tháo đường kiểm soát kém có ảnh hưởng tiêu cực đến sự tính hợp xương của implant. Điều này phù hợp với các tác động đã biết của tình trạng tăng đường huyết lên sự suy giảm miễn dịch, các biến chứng vi mạch, và/hoặc loãng xương. Nói chung, không có bằng chứng cho thấy đái tháo đường là chống chỉ định của điều trị cấy ghép nha khoa, nhưng vì HbA1c có thể là một yếu tố độc lập liên quan đến những biến chứng hậu phẫu và do các tác động đã biết của tình trạng tăng đường huyết lên sự lành thương nên cần phải tham vấn y khoa và kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trước và sau điều trị nha khoa. Nên sử dụng kháng sinh phủ như penicillin, amoxicillin, clindamycin, hoặc metronidazole trong suốt phẫu thuật cấy ghép. Những bệnh nhân này cũng nên bỏ hút thuốc lá, tối ưu hóa vệ sinh răng miệng, và sử dụng nước súc miệng diệt khuẩn để ngăn ngừa tình trạng viêm nha chu và viêm quanh implant.
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, chống chỉ định cấy ghép nha khoa ở bệnh nhân đái tháo đường do tần số thất bại cao từ nguy cơ nhiễm trùng đã thay đổi. Nếu đái tháo đường được kiểm soát tốt, sử dụng kháng sinh phòng ngừa và kỹ thuật vô khuẩn với chlorhexidine gluconate 0.12% trong quá trình đặt implant thì tỷ lệ thất bại là tương đương với bệnh nhân khỏe mạnh.
2. Xạ trị
Điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả cấy ghép nha khoa, chủ yếu là trong giai đoạn lành thương. Xạ trị có thể gây viêm tắc nội mạc động mạch, từ đó có thể dẫn đến hoại tử xương hàm do tia xạ. Một số nghiên cứu về cấy ghép implant ở bệnh nhân trưởng thành đã xạ trị cho thấy tỷ lệ thành công thấp hơn, nhưng cũng có một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy implant có thể tích hợp xương và ổn định chức năng ở các bệnh nhân xạ trị. Những tác giả khác lại báo cáo về kết quả cấy ghép nha khoa thành công nhưng có sự xuất hiện của các biến chứng muộn, chẳng hạn như tiêu xương và tụt niêm mạc, có thể là do lưu lượng nước bọt thay đổi và hệ vi khuẩn gia tăng. Một số nghiên cứu bệnh chứng đã cho thấy bằng chứng về kết quả cải thiện ở những bệnh nhân có tiền sử xạ trị được cấy ghép implant kết hợp với liệu pháp oxy cao áp, chủ yếu là giảm tỷ lệ hoại tử xương do tia xạ và cấy ghép thất bại. Tuy nhiên, trong một tổng quan hệ thống gần đây, các tác giả không tìm được bằng chứng mạnh mẽ nào ủng hộ hoặc phản đối việc sử dụng liệu pháp oxy cao áp để cải thiện kết quả cấy ghép, đưa đến kết luận việc điều trị cao áp ở những bệnh nhân cấy ghép dường như không thật sự hiệu quả. Xạ trị có thể là nguyên nhân làm giảm tỷ lệ thành công của cấy ghép nha khoa khi liều chiếu xạ vượt quá 50 Gy, điều này đã được chứng minh đối với các cấy ghép ngoài vùng miệng. Một nghiên cứu bệnh-chứng ở xương hàm trên và xương hàm dưới đã chiếu xạ (24-120 Gy) cho thấy thương số ổn định implant dài hạn ở xương đã chiếu xạ thấp hơn so với xương không chiếu xạ.
Để tăng khả năng cấy ghép thành công ở những bệnh nhân xạ trị điều trị ung thư đầu-cổ, những biện pháp phòng ngừa sau nên được xem xét:
- Phẫu thuật cấy ghép được thực hiện tốt nhất > 21 ngày trước xạ trị.
- Tổng liều chiếu xạ < 66 Gy nếu nguy cơ hoại tử xương do fia xạ là tối thiểu hoặc < 50 Gy để giảm thất bại tích hợp xương tại vị trí cấy ghép.
- Sử dụng oxy cao áp nếu liều chiếu xạ > 50 Gy.
- Không tiến hành phẫu thuật cấy ghép trong quá trình xạ trị.
- Không tiến hành phẫu thuật cấy ghép khi bị viêm niêm mạc.
- Trì hoãn đặt implant 9 tháng sau xạ trị.
- Làm phục hình trên implant không tiếp xúc niêm mạc đồng thời tránh tải lực tức thì.
- Đảm bảo vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình phẫu thuật.
- Xem xét sử dụng kháng sinh phòng ngừa.
3. Rối loạn chảy máu/có khuynh hướng chảy máu nhiều (cơ địa xuất huyết, không đông máu do thuốc)
Mặc dù xuất huyết có thể là một biến chứng tương đối phổ biến trong cấy ghép nha khoa, nhưng không có bằng chứng đáng tin cậy cho thấy các rối loạn chảy máu là chống chỉ định của implant: ngay cả những bệnh nhân hemophilia (bệnh ưa chảy máu) cũng đã được điều trị implant thành công. Bất kỳ quy trình phẫu thuật miệng nào cũng đều có thể gây chảy máu và mất máu, và nếu máu đi vào các khoang cổ thì nó có thể đe dọa đường thở. Ở những bệnh nhân bị rối loạn chảy máu, xuất huyết do phẫu thuật cấy ghép là khá phổ biến và có thể kéo dài, đặc biệt là bệnh nhân sử dụng warfarin hoặc acenocoumarol. Đối với các bệnh nhân này, khuyến cáo hiện nay là thực hiện phẫu thuật cấy ghép không cần thay đổi thuốc chống đông, miễn là INR nhỏ hơn 3-3.5. Có bằng chứng cho thấy những bệnh nhân bị huyết khối (INR 2-4) không ngưng thuốc chống đông vẫn không có nguy cơ chảy máu hậu phẫu cao hơn đáng kể, và các chất cầm máu tại chỗ vẫn đạt hiệu quả phòng ngừa chảy máu hậu phẫu. Do đó, ngưng uống thuốc chống đông không được khuyến cáo trong phẫu thuật implant, miễn là không ghép xương tự thân, tạo vạt lớn, hoặc khoan xương ra ngoài vỏ xương. Những bệnh nhân điều trị heparin cũng có nguy cơ chảy máu thấp. Nhìn chung, không có bằng chứng cho thấy các rối loạn chảy máu là chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cấy ghép nha khoa, mặc dù những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu kéo dài và mất máu, do đó trước hết cần tham vấn y khoa, đặc biệt là các rối loạn chảy máu bẩm sinh [1]. Bác sĩ tổng quát có thể quyết định thay đổi thuốc hoặc “tạm thời” cho bệnh nhân uống heparin trọng lượng phân tử thấp trước điều trị cấy ghép để giữ INR ở mức phù hợp cho phẫu thuật. Nha sĩ phải cân nhắc giữa nguy cơ do sự thay đổi hoặc ngưng sử dụng thuốc chống huyết khối là nguy cơ thuyên tắc huyết khối – so với nguy cơ xuất huyết, và do đó cần phải tham vấn y khoa trước điều trị
Nguồn tài liệu: Clinical Cases in Implant Dentistry, First Edition – Published 2017 by John Wiley & Sons, Inc.
Leave a Reply