Tiếp cận thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu ở trẻ em. Thường gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi hay trên 10 tuổi. Đa số do chế độ ăn không phù hợp theo tuổi hay bị nhiễm giun móc hay bệnh lý tiêu hóa mạn.

1. Đại cương thiếu máu thiếu sắt

1.1 sự phân bố sắt

Bình thường, lượng sắt (Fe) cả cơ thể khoảng 4,5g ở người lớn. Phân phối:
+ 2.5g trong huyết sắc tố (hemoglobin)
+ 1.5g dưới dạng dự trữ (ferritin)
+ 0.4g dưới dạng myoglobin ở cơ
+ 0.1g trong các men chuyển hóa: cytochrome, catalase, peroxydase…
– Nguồn cung cấp Fe chính cho cơ thể là từ hồng cầu: mỗi ngày có khoảng 1% hemoglobin bị phá hủy và giải phóng 25mg Fe. Số này được đưa vào dự trữ và đủ để tái tạo hồng cầu
– Ngoài ra sắt còn được cung cấp qua thức ăn: Sự hấp thu sắt qua niêm mạc tá tràng rất bị hạn chế. Mỗi ngày, người bình thường chỉ hấp thu khoảng 1mg Fe, đủ để thải 0.4mg theo nước tiểu và 0.6mg theo mật.

1.2 Nguyên nhân thiếu sắt

Thiếu cung cấp: từ mẹ, từ giai đoạn sơ sinh, nhủ nhi, ăn dặm, suy dinh dưỡng.
– Fe không được hấp thu tự do qua niêm mạc ruột, bình thường chỉ khoảng 10% của Fe thức ăn, vì vậy lượng Fe trong thức ăn phải từ 8-10 mg/ngày
– Thức ăn chủ yếu ở trẻ nhũ nhi là sữa, sữa rất ít Fe (0.4-1.5 mg/l sữa mẹ và 0.2-0.6 mg/l sữa bò).
Tỉ lệ hấp thu sắt của sữa mẹ tốt hơn sữa bò và rất thấp nếu sữa bò có pha đường. àTỉ lệ TMTS tăng ở trẻ nuôi ăn nhân tạo (nhất là dùng sữa bò đặc có đường)
v Giảm hấp thu Fe: hội chứng kém hấp thu, viêm tụy mãn, hội chứng ruột ngắn, ăn uống các chất cản trở hấp thu, cạnh tranh sắt (trà, đất cát),…
v Mất máu kéo dài: polyp tai mũi họng- tiêu hóa- sinh dục, viêm loét dạ dày tá tràng- đại tràng- trực tràng, xuất huyết do các bệnh lý giảm tiểu cầu- tán huyết kéo dài, tái đi tái lại, giun móc…
– Mỗi 2ml máu mất 1mg Fe.
v Thiếu sắt do rối loạn chuyển hóa: không có transferrin bẩm sinh, ngộ độc chì, thiêu máu nguyên bào sắt, rối loạn các dòng chuyển hóa sắt,…
v Fe không vào được tủy xương.

2. Lâm sàng và cận lâm sàng theo giai đoạn:

3. Đề nghị cận lâm sàng:

– Công thức máu, phết máu ngoại biên: thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, Hct giảm, Hb giảm, MCV < 80 fL, MCH < 28 pg, MCHC < 30%.
– Rối loạn chuyển hóa sắt:
+ Fe huyết thanh giảm (bình thường trẻ nhỏ là 30 – 70 µg/dL, trẻ lớn là 55 – 125 µg/dL).
+ Ferritin giảm < 12 µg/L (bình thường: 13 – 300 ng/dL).
+ Hệ số bão hòa < 30%.
+ Protoporphyrine tự do hồng cầu > 30 µg/dL.
– Tủy đồ: dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu non nhược sắc, không thấy hemosiderin, dòng tiểu cầu cũng có thể tăng do phản ứng thiếu máu ngoại vi.
– Soi phân tìm giun móc (trẻ trên 2 tuổi).

4. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:

4.1. Chẩn đoán xác định: thiếu máu kèm Fe huyết thanh giảm, Ferritin giảm.
4.2. Chẩn đoán có thể:
+ Trẻ nhỏ (< 2 tuổi) thiếu máu mạn, biếng ăn, tiền căn đẻ non hay chế độ ăn không hợp lý.
+ Trẻ lớn: thiếu máu mạn biếng ăn hay đau bụng hoặc tiêu phân đen.
4.3. Chẩn đoán phân biệt:

– Thalassemia: MCV vừa phải, tiểu cầu bình thường hoặc giảm trừ trường hợp đã cắt lách. Thiếu máu thiếu sắt: MCV giảm rõ, tiểu cầu tăng đến 600 – 700 k/mm3 (do đếm nhầm hồng cầu nhỏ với tiểu cầu).

5. Điều trị

5.1. Điều trị thiếu sắt:
– Cho uống viên sắt 3mg sắt cơ bản/kg/ngày đối với thiếu máu trung bình và nhẹ, 4 – 6 mg sắt cơ bản/kg/ngày chia 3 lần với thiếu máu nặng. Theo dõi trong 3 tháng hoặc ít nhất 1 tháng sau khi Hb trở về bình thường. Các muối sắt thường gặp như Ferrous fumarate, Ferrous gluconate, Ferrous sulfate, Ferrous sulfate exsiccate (chứa khoảng 65 mg sắt cơ bản).

– Cho tăng cường chế độ ăn giàu sắt: bổ sung thêm nhiều thực phẩm chứa sắt. Tránh các thức ăn giảm hấp thụ sắt: sữa, ngũ cốc, trà, cà phê, trứng.
– Sắt tiêm bắp và sắt truyền tĩnh mạch: ít dùng.

– Truyền hồng cầu lắng 3 – 5 ml/kg/lần tĩnh mạch chậm trong 3 giờ khi Hb < 4 g/dL hay trẻ thiếu máu nặng kèm theo rối loạn tri giác, nhịp thở, mạch ngoại biên yếu, suy tim. Sau truyền cho uống sắt.
5.2. Điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt:
– Tăng cường dinh dưỡng: đối với trẻ dưới 5 tuổi có thiếu máu đánh giá chế độ ăn và hướng dẫn cách cho ăn phù hợp theo lứa tuổi.
– Sổ giun đối với trẻ trên 24 tháng tuổi, chưa sổ giun trước đó 6 tháng.
– Vệ sinh thân thể, không đi chân đất.
5.3. Điều trị hỗ trợ:
– Đang suy dinh dưỡng thì điều trị SDD ổn rồi mới bổ sung Fe vì SDD nặng không chuyển hóa Fe hiệu quả được à làm tăng gốc tự do, gây nguy hiểm lên thành tế bào.
– Đang viêm nhiễm nặng (NTH) thì điều trị nhiễm trùng huyết ổn mới bù Fe vì Fe vào sớm sẽ giúp vi trùng tăng hoạt động.
– Vitamin C, tránh các thức ăn giảm hấp thụ sắt.