Nhược điểm và khắc phục trong đánh giá điều trị nội nha.

Đối với việc sử dụng phim Xquang truyền thống để đánh giá quá trình điều trị Nội nha thành công hay không còn nhiều nhược điểm, đặc biệt là tính thống nhất của hình ảnh và cấu trúc không rõ ràng. Vì thế, ngày nay đã có nhiều cách để khắc phục vấn đề kể trên, được đề cập trong bài viết dưới đây.

1. Nhược điểm còn hiện hữu – trên phim thường không được thống nhất

Sự mất đi triệu chứng lâm sàng và thấu quang quanh chóp hiện nay là thước đo chính cho thấy điều trị nội nha thành công. Tuy nhiên, việc đánh giá trên phim còn nhiều hạn chế. Phim X quang cung cấp hình ảnh tĩnh, thể hiện mức độ khoáng hóa của răng và các cấu trúc quanh chóp. Tuy nhiên để thấy được sự thay đổi xương rõ ràng trên phim thì đòi hỏi sang thương phải có mức độ hủy khoáng hoặc tái khoáng nhất định.

Một nghiên cứu cơ bản để kiểm tra độ nhạy của phim X quang truyền thống trong việc phát hiện sang thương ở xương cho thấy sang thương quanh chóp giới hạn trong xương xốp thì không thể phát hiện được. Hơn nữa đánh giá trên phim X quang thường mang tính chủ quan và bị ảnh hưởng bởi người đọc. Thật vậy, nhiều nhà đánh giá đã xem lại cùng phim như nhau nhưng sự giải thích/cho điểm của họ lại khác nhau. Quan trọng hơn, việc đánh giá phim X quang cũng có thể thực hiện lại – khi cùng một phim được đánh giá 6 – 8 tháng sau đó thì tỉ lệ thống nhất giữa các nhà đánh giá nằm trong khoảng 72% đến 88% tùy thuộc vào đặc điểm X quang được kiểm tra. Sự khác nhau này giữa các nhà đánh giá, và ngay cả ở cùng một nhà đánh giá, có thể giải thích cho sự thay đổi lớn tỉ lệ kết quả của những nghiên cứu lâm sàng và X quang. Những số liệu này nhấn mạnh sự cần thiết phải hiệu chỉnh các nhà đánh giá và giảm thiểu sự bất đồng trong đọc phim X quang khi thiết kế nghiên cứu kết quả điều trị nội nha. Điều quan trọng là, sự khác biệt vốn có giữa các nhà quan sát khi phân tích hình ảnh X quang nhấn mạnh sự cần thiết phải lựa chọn những biện pháp đánh giá kết quả phim thiết thực nhất để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

2. Hệ thống đánh giá điều trị bằng chỉ số quanh chóp (Periapical Index – PAI)

Trong thực hành lâm sàng, điểm kết thúc chính để đánh giá kết quả điều trị nội nha là thăm khám lâm sàng và tình trạng mô quanh chóp dựa trên X quang cận chóp. Đánh giá trên phim X quang là những ý kiến chủ quan dựa vào sự thay đổi mức độ cản quang của tổn thương quanh chóp cùng với sự lành thương xương và sự tái lập cấu trúc quanh chóp. Hiện nay tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị nội nha là tiêu chuẩn Strindberg và phân loại của Hiệp hội nội nha Mỹ (AAE), cả 2 đều yêu cầu điểm kết thúc chính để đánh giá là dựa trên phim X quang.

Để áp dụng rộng rãi các tiêu chuẩn này, nhà lâm sàng cần được đào tạo để xác định được những đặc điểm của mô quanh chóp trên phim X quang. Và điều quan trọng không kém là các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nội nha nên sử dụng các tiêu chuẩn đáng tin cậy để định nghĩa thế nào là thành công và thất bại. Để giải quyết vấn đề này, một hệ thống chấm điểm mô quanh chóp, dựa vào hình ảnh X quang mô quanh chóp 2 chiều đã được xây dựng. Thang điểm này trở thành công cụ hợp lý và đáng tin cậy cho các nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu khi đánh giá kết quả điều trị nội nha, phân biệt được thành công và thất bại.

Chỉ số quanh chóp (periapical index) là một hệ thống cho điểm để phân loại các đặc điểm viêm quanh chóp trên X quang. Nó dựa trên mức độ nghiêm trọng có thể nhìn thấy được của viêm quanh chóp, và được xây dựng từ một nghiên cứu cổ điển về mối tương quan giữa mô học − X quang. Nó là một thang gồm 5 điểm được liệt kê sau đây:

1. Cấu trúc mô quanh chóp bình thường.
2. Những thay đổi nhỏ trong cấu trúc xương mà không có sự hủy khoáng.
3. Những thay đổi nhỏ trong cấu trúc xương và có một vài vị trí hủy khoáng.
4. Viêm quanh chóp với vùng thấu quang rõ.
5. Viêm quanh chóp mức độ nghiêm trọng.

PAI cung cấp các tiêu chuẩn khách quan khi đánh giá mô quanh chóp trên phim X quang ở những răng đã điều trị nội nha. Do vậy, rất nhiều nghiên cứu kết quả điều trị sử dụng nó để đánh giá tình trạng mô quanh chóp.

Gần đây, cone beam CT (CBCT) được công nhận là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị nội nha. CBCT-PAI (CBCT periapical index) được xây dựng để áp dụng sự chuẩn hóa các phương pháp đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm quanh chóp dựa vào CBCT. Chỉ số này là một thang 6 mức độ bao gồm điểm số (từ 0 – 5) và 2 biến số để đánh giá sự mở rộng và sự phá hủy của vỏ xương. Thang điểm CBCT-PAI bao gồm: 0: Cấu trúc xương quanh chóp còn nguyên vẹn.

1. Đường kính vùng thấu quang quanh chóp từ 0.5 – 1 mm.
2. Đường kính vùng thấu quang quanh chóp từ 1 – 2 mm.
3. Đường kính vùng thấu quang quanh chóp từ 2 – 4 mm.
4. Đường kính vùng thấu quang quanh chóp từ 4 – 8 mm.
5. Đường kính vùng thấu quang quanh chóp 8 mm.

• E – Độ rộng của vỏ xương.
• D – Sự phá hủy của vỏ xương.

CBCT nhạy hơn phim cận chóp cổ điển khi phát hiện thấu quang quanh chóp. Do vậy người ta hy vọng là CBCT-PAI sẽ làm giảm những chẩn đoán sai lệch trên phim cận chóp. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng có sự khác biệt lớn về hình thái khoảng dây chẳng nha chu ở những răng lành mạnh trên lâm sàng. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá tốt hơn và xác định rõ ràng hơn các đặc điểm bình thường và bất thường trên hình ảnh CBCT, trước khi xét đến việc ứng dụng hệ thống công nghệ mới này vào đánh giá kết quả.

Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017