Bệnh nhân hôn mê khi nhập viện cần thăm khám tổng quát để phát hiện các dấu hiệu và nguyên nhân gây ra tình trạng hôn mê. Song song với phần thăm khám tổng quát, vốn cần được tiến hành gọn và nhanh, việc thăm khám thần kinh học được thực hiện để đánh giá mức độ nặng nhẹ của tổn thương đã gây ra hôn mê. Những lĩnh vực cần lưu ý trong thăm khám thần kinh bao gồm chức năng vỏ não và đặc biệt là chức năng thân não.
1. Vai trò của thăm khám thần kinh ở bệnh nhân hôn mê
Sự thăm khám lâm sàng để thăm dò chức năng thân não sẽ giúp ích nhiều nhất cho việc nhận định về nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh học cụ thể của từng trường hợp hôn mê.
Thông thường là các quá trình tổn thương cấu trúc có ảnh hưởng đến chức năng của tổ chức lưới cầu não và trung não (hoặc là tổn thương cấu trúc nội tại của thân não, hoặc là tổn thương thân não thứ phát sau chèn ép bởi bán cầu não) đều có ảnh hưởng đến các cấu trúc thân não liên quan đến chức năng vận nhãn và chức năng đồng tử. Nếu hôn mê sâu nhưng chức năng thân não ít bị ảnh hưởng, vẫn tương đối còn nguyên vẹn, thì đặc điểm này gợi ý rằng không có tổn thương cấu trúc của trung não hay cầu não.
Tuy nhiên cũng cần ghi nhớ rằng sự hiện diện của các dấu hiệu bất thường về chức năng thân não không luôn luôn đồng nghĩa với sự hiện diện của tổn thương cấu trúc thân não. Ngộ độc các thuốc như thuốc chống bầm cảm ba vòng, phenytoin, barbiturat có thể làm liệt chức năng kiểm soát vận nhãn (cố khi gây liệt vận nhãn toàn bộ) nhưng lại không ảnh hưởng đến chức năng đồng tử. Một số nguyên nhân khác của hôn mê sâu do rối loạn chuyển hoá cũng gây ra rối loạn chức năng vận nhãn nhưng không ảnh hưởng đến đáp ứng của đồng tử. Trong phần tiếp theo sau đây sẽ mô tả các nội dung thăm khám về thần kinh gồm cổ tư thế và phản xạ tứ chi, tư thế của đầu và mắt, cử động mắt, đồng tử và kiểu cách thở.
2. Cách thăm khám thần kinh ở bệnh nhân hôn mê
2.1. Tư thế và phản xạ của tứ chi
Tư thế và sự cử động của chân tay bệnh nhân hôn mê chủ yếu chỉ gợi ý một cách sơ bộ về phía bên nào của đại não hay thân não bị tổn thương và không có giá trị chỉ điểm cao về vị trí đích xác của tổn thương.
Tư thế mất vỏ gặp ở trong trường hợp tổn thương các tầng cao của trục thần kinh như phần sâu của bán cầu đại não, hoặc ở ngay phía bên trung não. Đặc điểm của tư thế này là chi trên cơ gấp áp vào thân mình, chi dưới thì duỗi cứng. Trong trường hợp tổn thương ở thấp hơn nữa, trong khoảng giữa nhân đỏ và nhân tiền đình, bệnh nhân có chi trên duỗi cứng xoay trong và áp vào thân mình còn chi dưới thì duỗi cứng, tư thế này có tên gọi là tư thế mất não.
Trong trường hợp trung não hay cầu não bị tổn thương quan trọng, bệnh nhân hôn mê có liệt mềm tứ chi kèm theo.
2.2. Tư thế đầu và mắt
Thăm khám thần kinh nhãn khoa có vai trò quan trọng vì rất hữu ích cho việc đánh giá chức năng thân não trong trường hợp hôn mê. Tư thế của mắt và các cử động của mắt ở bệnh nhân hôn mê cung cấp những thông tin quan trọng sau đây:
(1) nhận định được về tình trạng của các cấu trúc thân não có chức năng vận nhãn;
(2) suy diễn được về vị trí tổn thương dựa trên mối tương quan giữa tư thế mắt với bên bị liệt nửa người;
(3) một số kiểu cử động mắt trong hôn mê có thể giúp ích cho việc định vị tổn thương và suy diễn về nguyên nhân của hôn mê.
Trong hôn mê do tổn thương bán cầu (gây tổn thương cả vùng xoay mắt thùy trán), hai mắt rà đầu bệnh nhân xoay nhìn về phủi bên có tổn thương, nghĩa là về phía bên không bị yếu liệt nửa người. Trong hôn mê do tổn thương cầu não (gây tổn thương PPRF hay nhân dây VI), hai mắt và đầu lại xoay nhìn về phía không có tổn thương, nghĩa là phía bên có yếu liệt nửa người.
2.3. Cử động mắt
Bên cạnh các bất thường của tư thế hai mắt ở trạng thái nghỉ vừa nêu, bệnh nhân hôn mê còn có thể biểu lộ những cử động tự phát của mắt như cử động ngang láo liêng qua lại của mắt, cử động mắt nhấp nhô, cử động mắt dìm xuống, và cử động mắt nhấp nhô trở lui.
Cử động mắt ngang láo liêng qua lại (roving eyes) là những cử động chạy qua chạy lại tự phát đi chu kỳ 1-2 giây cho một lần trôi ngang qua hết một phía – ngừng lại chần chờ một chút – sau đó lại trôi ngang theo chiều ngược trở lại. Loại cử động này được thấy trong hôn mê do tổn thương quan trọng của hai bán cầu đại não nhưng thân não vẫn tương đối còn nguyên vẹn. Hiện tượng này được giải thích như là sự phóng thích của chức năng thân não khi chức năng của vỏ não hai bên bị triệt tiêu. Đôi khi cử động ngang láo liêng này trở nên nổi bật, c<5 nhịp dao động qua lại, lúc đó thuật ngữ tiếng Anh gọi là “ping-pong gaze”, “ocular agitation”, “restless eyes” hay “periodic alternating gaze”.
Cử động mắt nhấp nhô (ocular bobbing) là thuật ngữ mô tả những cử động xảy đến từng hồi của hai mắt trong đó có những cử động giật nhanh xuống dưới và tiếp theo sau là hai mắt từ từ trôi lên về vị trí trung gian ban đầu. Trong trường hợp cử động mắt nhấp nhô điển hình, các cử động ngang của mắt (phản xạ cũng như tự phát) đều bị mất. Cử động mắt nhấp nhô được gặp trong tổn thương nặng nề của cầu não, thường là xuất huyết hay nhồi máu cầu não. Cử động mắt nhấp nhô không điển hình là trường hợp hai mắt nhấp nhô nhưng vẫn còn sự hiện diện của các cử động mắt ngang; triệu chứng không điển hình này đã được ghi nhận trong những trường hợp xuất huyết tiểu não gây chèn ép lên cầu não, và cả trong bệnh não chuyển hoá. Hiện tượng mắt nhấp nhô điển hình thường được gặp trong bệnh nội tại của cầu não.
Cử động mắt nhìn xuống (ocular dipping), còn được gọi là cử động mắt nhấp nhô ngược (inverse ocular bobbing), là hiện tượng hai mắt có cử động liếc nhìn chậm xuống dưới (1 đến 2 giây) sau đó là cử động trôi nhanh ngược lên trên. Trong cử động mắt dìm xuống, hai mắt có thể liếc nhìn xuống dưới với biên độ tối đa (đồng tử bị che lấp phần lớn bởi mi dưới) và duy trì tư thế này kéo dài đến cả 10 giây, trước khi trời trở ngược lên trên. Trong trường hợp có cử động mắt dìm xuống, các cử động mắt láo liêng ngang vẫn còn. Cử động mắt dìm xuống được gặp trong các trường hợp bệnh não do thiếu oxy.
Cử động mắt nhấp nhô trở lại (reverse ocular bobbing) là hiện tượng hai mắt cử động nhanh lên trên sau đó lại trôi từ từ trở xuống về vị trí trung gian ban đầu. Hiện tượng này được ghi nhận trong các bệnh não chuyển hoá và bệnh não do thiếu oxy.
2.4. Đồng tử
Khi khám đồng tử bệnh nhân hôn mê cần chú ý đến kích thước, độ tròn méo, đáp ứng trực tiếp và đồng cảm của đồng tử đối kích thích ánh sáng (phản xạ quang vận động). Trong trường hợp tổn thương trung não đồng tử không co và không giãn, có đường kính 3-5 cm và không đáp ứng với kích thích ánh sáng. Đồng tử còn phản xạ với kích thích ánh sáng thì chứng tỏ trung não còn toàn vẹn. Trong trường hợp hôn mê do rối loạn chuyển hóa hoặc do ngộ độc các cử động mắt và phản xạ giác mạc bị mất nhũng phản xạ ánh sáng vẫn còn. Trong trường hợp dây sọ in bị chèn ép, thí dụ như trong tụt não thùy thái dương, đồng tử bên bị chèn ép giãn to và không đáp ứng với kích thích ánh sáng. Hai đồng tử co nhỏ, còn đáp út với kích thích ánh sáng thì gợi ý đến tổn thương của cầu não. Hiện tượng tương tự cũng được thấy trong những trường hợp ngộ độc thuốc phiện. Phản xạ mi gai là hiện tượng đồng tử giãn ra khi có kích thích đau ở cổ: sự hiện diện của phản xạ này chứng tỏ thân não còn toàn vẹn, sự mất đi của phản xạ này chứng tỏ là trung não bị tổn thương nặng nề.
2.5. Kiểu cách thở
Trong đánh giá hôn mê, người ta đã chú ý từ lâu đến đặc điểm của kiểu thở nhưng thật ra các đặc điểm của chu kỳ thở ít có giá trị.
Kiểu thở Cheyne-Stokes gồm các giai đoạn thở nhanh dần và thở chậm dần luân phiên xen kẽ nhau, được ghi nhận trong tổn thương phần sâu của bán cầu đại não hai bên hoặc phần ngọn của thân não. Nhịp thở Cheyne-Stokes còn được ghi nhận trong những bệnh ngoài hệ thần kinh, ví dụ như trong suy tim.
Kiểu thở tăng thông khí thần kinh trung ương có nhịp nhanh đều và sâu dần với tần số là 25 nhịp/phút. Kiểu thở này ít có giá trị định vị tổn thương nhưng thường liên quan đến những tổn thương lan rộng của thân não. Tính chất đều đặn của nhịp thở ở đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu, nhịp thở càng đều đặn bao nhiêu thì hôn mê càng sâu bấy nhiêu, cần lưu ý loại trừ các trạng thái nhiễm acid và thiếu oxy máu trước khi kết luận là bệnh nhân hôn mê có nhịp thở tăng thông khí thần kinh trung ương.
Trong trường hợp tổn thương cầu não, bệnh nhân có thể có thì hít vào kéo dài sau đó ngừng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra, hoặc có nhịp hô hấp gồm nhiều cụm hít vào thở ra xen kẽ bởi các giai đoạn ngừng thở hoàn toàn.
Nhịp thở thất điều và thở ngáp cá được gặp ở những bệnh nhân hấp hối, và chứng tỏ là hành não đã bị tổn thương. Trong những trường hợp suy chức năng hành não do thuốc thì nhịp thở trở nên chậm và sâu.
Nguồn tham khảo: Thần kinh học- ĐH Y TP Hồ Chí Minh
Leave a Reply