Bài viết này đề cập đến các yếu tố trong điều trị Nội nha và tiên lượng tới bệnh lý tuỷ răng. Thông thường, các yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ đối với kết quả điều trị, quyết định kết quả tốt hay không, gây ảnh hưởng đến người bệnh hay không,… Vì thế, việc kiểm soát tốt các yếu tố này giúp tăng tỷ lệ thành công và hướng Nha sĩ đến thành công đối với điều trị bệnh lý tuỷ răng. Cùng tìm hiểu.
1. Sử dụng đê cao su
Sử dụng đê cao su là bắt buộc trong điều trị nội nha. Đê cao su không chỉ để bảo vệ bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật mà còn làm tăng hiệu quả điều trị. Có một số nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của việc sử dụng đê cao su trong điều trị nội nha. Trong một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng đê cao su suốt quá trình sửa soạn đem lại tỉ lệ thành công cao đáng kể. Một nghiên cứu nhận thấy kết quả của điều trị nội nha lại có sử dụng đê cao su cao hơn nhiều so với việc cô lập bằng gòn. Một nghiên cứu khác cũng kết luận rằng không sử dụng đê cao su là nguyên nhân chủ yếu gây ra đau sau điều trị.
2. Các yếu tố trong điều trị liên quan đến việc làm sạch và tạo hình ống tủy
Kết quả test vi khuẩn
Trong một bài tổng quan hệ thống, phương pháp phân tích tổng hợp cho thấy tỉ lệ thành công của răng được điều trị nội nha lần đầu với chủng vi khuẩn trước trám bít bị bất hoạt khác biệt đáng kể so với răng có vi khuẩn còn hoạt động, bất kể tình trạng mô quanh chóp thế nào. Khi các kết quả đó được áp dụng cho những răng không có tổn thương quanh chóp thì không có sự khác biệt đáng kể
Kích thước lỗ chóp và độ thuôn ống tủy sau khi sửa soạn
Những dữ liệu hiện có liên quan đến những yếu tố này hoặc là không đầy đủ hoặc là rất khác biệt. Tuy nhiên hầu hết số liệu đều không đồng tình với ý kiến cho rằng việc loại bỏ vi khuẩn sẽ hiệu quả hơn khi sửa soạn lỗ chóp lớn và độ thuôn ống tủy lớn
Sự quá chóp của dụng cụ
Orstavik báo cáo rằng dụng cụ sửa soạn quá chóp có thể gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đối với các trường hợp điều trị nội nha lại, một nghiên cứu cho thấy rằng dụng cụ quá chóp làm giảm tỉ lệ thành công đáng kể so với khi dụng cụ được giới hạn trong ống tủy, bất kể tình trạng mô quanh chóp trước điều trị như thế nào.
Sjogren và cộng sự nhận thấy đối với răng có viêm quanh chóp trước điều trị, 90% trường hợp lành thương khi dụng cụ chỉ giới hạn đến điểm thắt chóp, nhưng chỉ 60% trường hợp lành thương khi không sửa soạn ống tủy đến hết toàn bộ chiều dài. Sự khác biệt này không được tìm thấy ở những trường hợp điều trị nội nha lại.
Một nghiên cứu khác sử dụng chóp răng trên phim làm điểm tham chiếu và nhận thấy, mức giới hạn của dụng cụ sửa soạn trong những trường hợp điều trị thành công thì cách xa chóp răng trên phim (1.23±0.13 mm) hơn so với những trường hợp điều trị không thành công (0.20±0.09 mm), so sánh trên những răng có tình trạng tủy răng và mô quanh chóp bình thường trước điều trị. Tuy nhiên, kết quả điều trị thành công với răng hoại tử tủy và viêm quanh chóp thì có mức chiều dài làm việc gần chóp răng trên phim hơn (0.55±0.12 mm) so với những răng không thành công. Đối với những răng có viêm quanh chóp, mất 1 mm chiều dài làm việc làm tăng khả năng thất bại lên đến 14%.
3. Lỗi thực hiện thủ thuật trong điều trị
Gãy dụng cụ
Các nghiên cứu khác nhau cho kết quả trái ngược nhau. Một vài nghiên cứu cho thấy gãy dụng cụ khi đang điều trị không làm giảm đáng kể tỉ lệ thành công. Những nghiên cứu khác lại nhận thấy, khi không có tổn thương quanh chóp thì sự hiện diện của dụng cụ gãy có thể không làm ảnh hưởng đến kết quà điều trị nội nha. Vài nghiên cứu cho rằng trong trường hợp có tổn thương quanh chóp, gãy dụng cụ có thể gây chậm lành thương hoặc nhiễm trùng dai dẳng. Một nghiên cứu khác báo cáo dụng cụ gãy làm giảm tỉ lệ thành công chỉ khi răng bị hoại tử tủy. Một bài đánh giá tổng quan (chỉ dựa trên 2 nghiên cứu) không tìm thấy sự ảnh hưởng đáng kể của dụng cụ gãy đến kết quả điều trị.
Thủng
Vị trí thủng và kích thước của nó dường như gây ảnh hưởng đáng kể đến sự xảy ra tổn thương mô nha chu liên quan với chỗ thủng. Thủng ngang mức mào xương ổ răng gây ra những thay đổi bệnh lý vùng mô nha chu nghiêm trọng hơn so với ở thân răng hoặc từ chóp đến mào xương. Một vài nghiên cứu báo cáo rằng thủng làm giảm tỉ lệ thành công. Những nghiên cứu khác nhận thấy trong trường hợp có viêm quanh chóp, thủng gây chậm lành thương hoặc nhiễm trùng dai dẳng. Một nghiên cứu khác cho biết thủng làm giảm tỉ lệ thành công của điều trị chỉ khi răng bị hoại tử tủy.
Kiểm tra cẩn thận các nghiên cứu nói trên cho thấy lỗi thủ thuật có thể không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh lý nội nha. Người ta cho rằng sai sót khi thực hiện thủ thuật không phải là nguyên nhân trực tiếp gây thất bại khi điều trị, mà sự tồn tại của các mầm bệnh trong hệ thống ống tủy mới là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý quanh chóp. Nhờ sự giải thích này, Gorni và Gagliani đã chia các tình huống lâm sàng khi điều trị nội nha thành 2 nhóm: tôn trọng hình thái ống tủy (root canal morphology respected – RCMR) – bao gồm sự vôi hóa, điểm chặn chóp, dụng cụ gãy và ống tủy chưa trám bít – và thay đổi hình thái ống tủy (root canal morphology altered – RCMA), bao gồm dời vị trí chóp, thủng, khấc và nội tiêu. Theo kết quả của đánh giá đó thì tỉ lệ thành công chung của RCMA thấp hơn đáng kể so với RCMR (47.8% và 83.3%). Sự khác biệt này còn lớn hơn nhiều khi có sự hiện diện của tổn thương quanh chóp, trái với khi không có tổn thương quanh chóp thì khác biệt không nhiều.
Bơm rửa và băng thuốc nội tủy
Có một số nghiên cứu tập trung vào hiệu quả của việc bơm rửa và băng thuốc nội tủy lên kết quả điều trị nội nha. Tuy nhiên, do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, sự không đồng nhất và cách thức điều trị khác nhau mà kết quả nghiên cứu rất khác nhau. Một bài viết tổng hợp đã thất bại trong việc chứng minh một loại thuốc bơm rửa hay băng ống tủy này tốt hơn hay hiệu quả hơn so với những loại thuốc khác. Chẳng hạn như, một bài viết không khẳng định được calcium hydroxide là một loại thuốc băng nội tủy có tác dụng loại bỏ vi khuẩn khỏi ống tủy hoặc làm tăng tỉ lệ lành thương sau điều trị. Đối với chất bơm rửa, các bài viết về điều trị tủy hoặc điều trị tủy lại không tìm thấy đủ dữ liệu để phân tích thêm.
4. Số lần hẹn
Hai bài viết tổng hợp đã tìm thấy sự khác biệt giữa điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn. Một nghiên cứu báo cáo rằng tỉ lệ lành thương của điều trị tủy một lần hẹn và nhiều lần hẹn là như nhau. Một nghiên cứu khác lại thấy không có sự khác biệt đáng kể điều trị nội nha khi đánh giá thành công bằng phim X quang giữa điều trị một lần và nhiều lần hẹn.
5. Đau kịch phát (flare – up)
Tỉ lệ trung bình của đau kịch phát được báo cáo là khoảng 84%, và hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nó không gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội nha. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy cơn kịch phát xảy ra làm giảm đáng kể tỉ lệ thành công của điều trị.
6. Trám bít ống tủy
Vật liệu, kĩ thuật và loại chất dán (sealer)
Có 2 bài viết tổng hợp không tìm thấy đủ dữ liệu để phân tích ảnh hưởng của vật liệu trám bít ống tủy, kĩ thuật trám bít và loại sealer lên kết quả điều trị nội nha.
Giới hạn trám bít ống tủy so với chóp
Một bài viết tổng hợp các răng mới điều trị tủy lần đầu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ thành công giữa điều trị tủy khi trám bít đủ chiều dài (ngắn hơn 0 – 2 mm so với chóp răng trên phim) và thiếu chiều dài (cách chóp răng trên phim >2 mm) ở những răng không có tổn thương quanh chóp. Tuy nhiên, với răng có tổn thương quanh chóp thì trám bít đủ chiều dài có tỉ lệ thành công cao hơn. Trám bít ống tủy đủ chiều dài luôn luôn có tỉ lệ thành công cao hơn so với trám bít quá mức (quá chóp răng trên phim) bất kể tình trạng mô quanh chóp thế nào. Trám bít ống tủy ngắn cho tỉ lệ thành công cao hơn trám quá chóp trong trường hợp không có tổn thương quanh chóp, nhưng trong trường hợp có tổn thương quanh chóp thì không có sự khác biệt đáng kể giữa trám dài và ngắn.
Đối với trường hợp điều trị tủy lại, trám bít ngắn hoặc đủ có tỉ lệ thành công cao hơn đáng kể so với trám bít quá chóp. Khi có sự hiện diện của tổn thương quanh chóp thì các quan sát cũng cho kết quả tương tự nhưng sự khác biệt nhỏ hơn.
Một bài viết tổng quan khác về chiều dài trám bít ống tủy tối ưu cho thấy, sau 2 năm theo dõi, các trường hợp trám bít ngắn hơn 0 − 1 mm so với chóp răng trên phim cho kết quả thành công cao hơn so với khi trám ngắn hơn 1 – 3 mm, và cả 2 trường hợp đều cho tỉ lệ thành công cao hơn so với khi trám bít quá chóp.
Chất lượng trám bít ống tủy
Tỉ lệ thành công của việc điều trị có chất lượng trám bít tốt (bít kín và không có kẽ hở) cao hơn đáng kể so với trám bít chất lượng kém. Sự khác biệt này được thấy là cao hơn ở những răng điều trị tủy lại so với những răng điều trị tủy lần đầu.
Những phát hiện nói trên nhấn mạnh một thực tế là bệnh lý nội nha chủ yếu do nhiễm trùng từ vi khuẩn. Vì vậy, bất kỳ sai sót trong việc trám bít ống tủy đều sẽ làm gia tăng ảnh hưởng của vi khuẩn. Trong trường hợp yếu tố nhiễm trùng đã được kiểm soát thì những sai sót nói trên không gây tác động nhiều lên kết quả điều trị. Sự quan sát này cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây. Ở một nghiên cứu trên động vật, khi sửa soạn ống tủy tốt nhưng không trám bít ống tủy thì răng vẫn lành thương tương tự như răng đã trám bít dù có sự hiện diện của tổn thương quanh chóp. Lin cũng nhận thấy rằng, giới hạn phía chóp của việc trám bít ống tủy, chẳng hạn như chưa tới chóp, ngang chóp hoặc quá chóp dường như không có mối liên quan với việc điều trị thất bại. Trong một nghiên cứu khác, người ta nhận thấy rõ ràng là khi không có vi khuẩn hiện diện thì sự lành thương luôn xảy ra bất kể chất lượng trám bít như thế nào. Nhưng khi có mặt vi khuẩn tại thời điểm trám bít ống tủy thì có sự liên hệ giữa chất lượng trám bít và vấn đề không lành thương.
Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017
Leave a Reply