Gan là một cơn quan có tốc độ chuyển hóa cao, điều này làm cho nhu mô gan rất nhạy cảm với các tổn thương thiếu máu. Tổn thương gan gây ra do sự giảm tưới máu gan được gọi là viêm gan do giảm tưới máu hay còn gọi là viêm gan do thiếu oxy. Viêm gan giảm tưới máu có những đặc điểm rất đặc trưng trong cả chẩn đoán và quản lý.
1. Định nghĩa và nguyên nhân
Gan có hệ thống mạch máu phong phú và phức tạp. Vận tốc chuyển hóa của các tế bào gan rất cao làm cho nhu mô gan rất nhạy cảm với các tổn thương gây thiếu máu. Sự giảm tưới máu gây gián đoạn quá trình cung cấp oxy và dưỡng chất cho nhu mô gan, đồng thời gây tích lũy các độc chất có khả năng tổn hại đến tế bào gan.
Khi có một bệnh cảnh làm ảnh hưởng đến sự tưới máu của cả lá gan như các tình trạng choáng hay huyết động không ổn định sẽ gây ra tổn thương gan do giảm tưới máu, gọi là viêm gan do giảm tưới máu (ischemic hepatitis)
Về mặt thuật ngữ y khoa, đôi khi bệnh lý này được dịch thành viêm gan do thiếu máu cục bộ. Thuật ngữ “ischemia” có nghĩa là sự giảm tưới máu đến mô hay cơ quan nào nào đó. Do về mặt mô bệnh học, “ischemic hepatitis” mô tả tổn thương nhu mô gan lan tỏa do biến cố gây giảm tưới máu hệ thống; trong khi đó, “hepatic infarction” – nhồi máu gan là thuật ngữ dùng để mô tả sự tổn thương cục bộ nhu mô gan gây ra do các biến cố làm tắc mạch máu trong gan như huyết khối hay thuyên tắc do các nguyên nhân khác. Như vậy, ở trong khuôn khổ tài liệu này, lựa chọn thuật ngữ viêm gan giảm tưới máu để mô tả tổn thương lan tỏa nhu mô gan do giảm tưới máu, tránh gây bối rối cho quý đọc giả.
Mặc dù sinh bệnh học của hai cảnh nói trên đều là tổn thương tế bào gan do thiếu máu, nhưng bối cảnh lâm sàng của các bệnh lý tương đối khác nhau, khởi phát trên lâm sàng và cận lâm sàng cũng có nhiều điểm phân biệt.
Thuật ngữ viêm gan do giảm thiếu oxy (hypoxic hepatitis) cũng có thể dùng để chỉ viêm gan do giới hạn dòng máu cung cấp đến gan, nhưng có ý nghĩa rộng hơn khá nhiều. Viêm gan do thiếu oxy máu được hiểu rộng hơn là tình trạng tổn tương tế bào gan do giảm tưới máu do choáng hoặc ngừng tim, hay giảm oxy máu do suy hô hấp hoặc là tăng nhu cầu oxy do nhiễm trùng.
Như vậy, gây viêm gan do giảm tưới máu có thể là kết cục của rất nhiều bệnh cảnh khác nhau. Một số nguyên nhân phổ biến gây tổn thương gan do tưới máu lá gan không đáp ứng đủ nhu cầu của nhu mô gan gồm:
- Suy tim mất bù hay suy tim cấp
- Các bệnh cảnh choáng
- Huyết động không ổn định (loạn nhịp, ngừng tim..)
- Suy hô hấp nặng
- Nhiễm trùng nặng
- Chấn thương nặng, bỏng, tăng thân nhiệt quá mức
2. Chẩn đoán viêm gan do giảm tưới máu
Dấu hiệu gợi ý viêm gan do giảm tưới máu thường là các bất thường về hóa sinh máu chỉ điểm tổn thương tế bào gan trong bổi cảnh lâm sàng gợi ý tình trạng có thể gây giảm tưới máu đến gan được liệt kê ở trên. Trên lâm sàng thường ít có dấu hiệu rõ ràng do bị che lấp bởi các bệnh lý nặng nề là nguyên nhân gây ra sự không ổn định về huyết động.
Do các tế bào gan bị tổn thương lan tỏa, nồng độ các men aminotransferase trong máu tăng rất cao. Mức AST và ALT gợi ý viêm gan do giảm tưới máu thường phải trên 1000 UI/L, nhiều trường hợp các men này tăng vượt ngưỡng 3000UI/L. Các men này thường tăng đạt đỉnh trong vòng 1 đến 3 ngày sau tổn thương. Các xét nghiệm gợi chức năng gan như bilirubin, INR thường chỉ biến đổi nhẹ trong bối cảnh viêm gan do giảm tưới máu.
Một số nguyên nhân có thể gây răng các men aminotransferase cao như vậy cần đặt vào chẩn đoán phân biệt gồm: viêm gan do siêu vi, đợt bùng phát của viêm gan do tự miễn, hội chứng Budd-Chiari, hội chứng HELLP….
Để phân biệt viêm gan do nguồn máu cung cấp không đủ cho gan với các bệnh lý còn lại, có thể dựa vào một số yếu tố sau.
- Có sự tăng cao và sớm của men LDH trong máu. LDH tăng rất cao, có thể cao hơn cả các men aminotransferase. Tỉ số ALT trên LDH thấp hơn 1.5 giúp phân biệt viêm gan với viêm gan do siêu vi.
- Nếu các nguyên nhân được giải quyết, các men aminotransferase nhanh chóng giảm và có thể trở về bình thường trong 7 đến 10 ngày. Đặc điểm này giúp phân biệt viêm gan do giảm tưới máu và hình thái tổn thương tế bào gan do các bệnh lý khác.
- Trong bệnh cảnh của viêm gan do giảm tưới máu, có thể có các dấu hiệu tổn thương đồng thời của các cơ quan khác do thiếu máu. Sự tăng sớm và đồng thời của creatinine máu cũng rất ủng hộ chẩn đoán viêm gan do giảm tưới máu.
3. Quản lý
Điều trị bệnh cảnh tổn thương gan do giới hạn nguồn máu đến gan chủ yếu nhắm vào giải quyết nguyên nhân, ổn định huyết động. Nếu các nguyên nhân được giải quyết, viêm gan do thiếu máu sẽ sớm tự giới hạn, các men aminotransferase sẽ nhanh chóng trở về bình thường trong vòng 7 đến 10 ngày. Các điều trị bằng thuốc dãn mạch tạng chọn lọc, truyền N-acetylcysteine chưa chứng minh được vai trò.
Tiên lượng của bệnh cảnh viêm gan do thiếu máu phụ thuộc vào bệnh cảnh đóng vai trò là nguyên nhân. Tiên lượng xấu nếu viêm gan chỉ là dấu hiệu tại gan của một tình trạng suy đa cơ quan do huyết động không ổn định. Đôi khi bệnh cảnh này thúc đẩy bệnh nhân rơi vào suy gan cấp nếu như bệnh nhân có chức năng gan nền tảng giới hạn.
Leave a Reply