Ung thư dương vật là bệnh lý hiếm gặp nhưng lại nguy hiểm đối với nam giới. Chẩn đoán sớm và chính xác giúp tăng khả năng chữa khỏi hoàn toàn và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Bài viết sau đây sẽ giới thiệu về hướng dẫn chẩn đoán của ung thư dương vật theo bộ Y tế.
1. Đại cương về ung thư dương vật
Ung thư dương vật (UTDV) là ung thư biểu mô xuất phát từ niêm mạc bao quy đầu, quy đầu và sarcoma xuất phát từ tế bào liên kết của dương vật. Ung thư dương vật hầu hết là ung thư biểu mô tế bào vảy, sinh ra từ lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, hầu như không gặp ung thư tế bào đáy. Ung thư dương vật là bệnh không phổ biến và tại Việt Nam tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 0,67/100.000 dân. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo nhóm chủng tộc, dân tộc và vị trí địa lý. Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm các thói quen văn hóa và xã hội các điều kiện vệ sinh và tín ngưỡng tôn giáo.
Nguyên nhân hay gặp nhất là hẹp bao quy đầu chiếm tỷ lệ khoảng 25-75% ở nam giới. UTDV thường gặp hơn trên bệnh nhân cắt bao quy đầu muộn đến tuổi dậy thì. Cả ung thư dương vật ở nam giới và ung thư cổ tử cung ở phụ nữ đều có liên quan đến nhiễm trùng Papilloma virus (HPV). Typ virus HPV-16 và HPV-18 đã được tìm thấy ở một phần ba nam giới bị ung thư dương vật.
2. Chẩn đoán ung thư dương vật
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Quy đầu ngứa, tiết dịch hôi kéo dài, đau khi va chạm, khi giao hợp, thậm chí khi đi tiểu. Bệnh nhân thường né tránh quan hệ tình dục.
- Chảy máu khi vệ sinh sinh dục, khi va chạm hoặc khi giao hợp.
- Sốt do tổn thương bội nhiễm, nhiễm trùng.
- Tùy thuộc vị trí số lượng cơ quan di căn biểu hiện đau, gầy sút, mệt mỏi…
2.1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Trường hợp không hẹp bao quy đầu khối u xuất hiện ở mặt trong bao quy đầu hoặc ở rãnh bao quy đầu. Đầu tiên, u biểu hiện là một nốt sùi, dễ chảy máu khi va chạm.
- Trường hợp có hẹp bao quy đầu, ung thư bị che lấp, khó chẩn đoán sớm. Giai đoạn đầu u nhỏ, kín đáo. Đến khám, thầy thuốc phải mở bao quy đầu mới thấy khối u dạng sùi, dạng loét, hoặc loét sùi. Tổn thương dễ chảy máu, có mùi hôi đặc biệt khó chịu. Cần sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh, không nên cắt bỏ u hoặc cắt bao quy đầu mà không xét nghiệm mô bệnh học.
- Giai đoạn muộn hơn, khối u lớn, dương vật như quả lắc chuông. Khối u chiếm chỗ, đẩy căng bao quy đầu. Đầu dương vật trở nên to và nặng, kéo thõng dương vật xuống dưới như một chiếc dùi trống. Khối u có thể xâm lấn, phá huỷ một phần bao quy đầu, sùi loét dễ chảy máu, tiết dịch hôi. Da dương vật bị bội nhiễm, nề đỏ, rối loạn vận mạch tại chỗ làm cho dương vật ứ máu, to và dài hơn bình thường trong tình trạng không cương cứng. Chẩn đoán giai đoạn này dễ nhưng có thể đánh giá nhầm. Một số trường hợp u rất lớn nhưng thực ra u chỉ chiếm gần hết bao quy đầu, chưa lan đến quy đầu. Khối u là một khối lớn, đẩy quy đầu qua một bên. Nếu nhầm là ung thư phá huỷ toàn bộ quy đầu, có thể chỉ định cắt cụt không hợp lý. Vì vậy, khi có hẹp bao quy đầu che lấp u thì nên mở bao đánh giá đúng ung thư lan rộng ở mức độ nào để chỉ định cắt cụt hay không.
- Ung thư xâm lấn thân dương vật bằng hai hình thái lâm sàng khác nhau. Hình thái thứ nhất, u lan theo da dương vật, thường là thể sùi, phát triển nhanh hay chậm tuỳ mức độ ác tính. Khi lan hết da dương vật, u xâm lấn tiếp đến da bìu và da mu. Khối sùi to, hôi hám, dễ chảy máu, thậm chí có hoại tử cụt dần đầu dương vật. Hình thái thứ hai, u gây đông máu trong vật hang, làm cho dương vật cứng thành một khối từ ngọn cho đến tận gốc. U thường phát triển nhanh, độ ác tính cao. Khi lan hết thân dương vật, u xâm lấn tiếp đến tuyến tiền liệt, thậm chí đến cổ bàng quang. Nên thăm trực tràng đánh giá mức độ tổn thương vùng tuyến tiền liệt.
- Trong mọi trường hợp, niệu đạo và vật xốp của dương vật ít bị xâm lấn hơn vật hang và da. Điều này khó giải thích nhưng cần quan tâm khi đánh giá tổn thương trong phẫu thuật và kiểm tra diện cắt.
- Hạch khu vực của dương vật thuộc các nhóm hạch bẹn nông, hạch bẹn sâu, hạch chậu ngoài. Thông thường, ung thư xâm nhập vào chặng hạch thứ nhất là hạch bẹn nông. Đến chặng hai, ung thư xâm nhập hạch bẹn sâu hoặc vào hạch chậu ngoài. Tuỳ theo u khu trú bên nào của dương vật mà có hạch bên đó sớm bị di căn hơn bên kia. Độ ác tính về mặt mô học càng cao thì càng sớm di căn hạch, càng di căn nhiều hạch và nhiều chặng hạch. Không nhất thiết khối u càng lớn thì càng nhiều di căn hạch.
- Chẩn đoán di căn hạch bẹn trong UTDV bằng lâm sàng khá dễ dàng khi hạch to, chắc, vỡ ra ngoài da. Trường hợp hạch to vừa, đơn độc, di động thì khó chẩn đoán hơn, khó phân biệt hạch to phản ứng với viêm nhiễm tại dương vật hay hạch to do di căn hạch. Không nên chọc hút chẩn đoán tế bào hạch vì giá trị chẩn đoán thấp, tác hại nhiều do chọc vỡ vỏ hạch, lan tràn tế bào ung thư ra ngoài hạch.
- Di căn hạch bẹn sâu và hạch chậu ít khi sờ thấy được. Trường hợp hạch chậu bị di căn nhiều, dính thành đám, ôm chặt, thậm chí xâm lấn vào lòng tĩnh mạch chậu và hệ bạch mạch chậu gây nên phù chân 1 hoặc 2 bên. Triệu chứng phù chân có thể kín đáo, nhưng cần phát hiện vì đó là dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật. Siêu âm đánh giá hạch chậu là cần thiết.
2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.1.2.1. Xét nghiệm
- Xét nghiệm đánh giá chung, bao gồm công thức máu; xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, HbsAg, HIV …
- Bệnh nhân ung thư dương vật tiến triển có thể bị thiếu máu, tăng bạch cầu và giảm glucose máu.
- Tăng calci máu đã được tìm thấy ở một số bệnh nhân trong trường hợp không có di căn.
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, SCC có thể tăng trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.
2.1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
- Siêu âm hạch bẹn, siêu âm ổ bụng đánh giá kích thước vị trí số lượng, tính chất hạch vùng bẹn đùi, ổ bụng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá tổn thương tại chỗ của khối u, mức độ xâm lấn và tình trạng hạch bạch huyết. Hình ảnh MRI tạo ra hình ảnh rõ ràng chính xác cấu trúc dương vật để đánh giá sự xâm lấn của khối u và có thể giúp xác định mức độ ung thư dọc theo bề mặt dương vật ở bệnh nhân có khối u lớn hơn 2cm.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch vùng và di căn xa.
- Chụp Xquang ngực có thể giúp phát hiện di căn phổi.
- Chụp PET/CT đánh giá kích thước, xâm lấn của tổn thương, di căn hạch vùng đùi, bẹn, chậu.
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
- Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
- Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
2.1.2.3. Mô bệnh học
Chẩn đoán ung thư dương vật chủ yếu bằng lâm sàng. Tuy nhiên, quyết định chẩn đoán phải dựa trên kết quả sinh thiết. Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học vừa giúp chẩn đoán phân biệt, vừa có tính nguyên tắc trong xếp loại giai đoạn bệnh, xếp độ ác tính của ung thư. Thêm nữa, mô bệnh học là cơ sở quan trọng khi chỉ định cắt cụt hoặc cắt toàn bộ dương vật, điều trị phẫu thuật đơn thuần hoặc phối hợp. Hầu hết dạng mô bệnh học ung thư dương vật là ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa, với độ biệt hóa khác nhau.
Tổn thương thường phá vỡ màng đáy, xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Ung thư dương vật cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh.
- Giai đoạn đầu có thể nhầm với tình trạng viêm niêm mạc quy đầu do đái tháo đường. Xét nghiệm đường huyết cao, đường niệu dương tính, bề mặt quy đầu viêm đỏ, phẳng, không sùi, có thể có loét trợt niêm mạc. Không nên sinh thiết ngay mà cần điều trị hạ đường huyết, vệ sinh quy đầu, dùng kháng sinh đường uống. Sau 3 tuần, tổn thương tự lành, ít khi cần sinh thiết.
- U nhú lành tính, biểu hiện các nhú li ti nổi trên mặt niêm mạc, khu trú thành đám hoặc lan toả rộng. Quan sát u nhú bằng kính lúp sẽ thấy rõ các nhú, bề mặt u rất ít mạch máu tân tạo. Cần sinh thiết để chẩn đoán chính xác hình ảnh mô bệnh học của u nhú lành tính không phá vỡ màng đáy.
- Một số bệnh khác về da liễu như gôm giang mai, viêm loét quy đầu cũng cần được lưu ý chẩn đoán.
2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTDV dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo AJCC 2017. Về nguyên tắc, xếp loại này chỉ dành riêng cho ung thư biểu mô, vậy nên cần có chẩn đoán mô bệnh học. Các phân loại TN sau mổ thì gọi là pTN. U nguyên phát (T) ở bao quy đầu, ở quy đầu, thân dương vật và gốc dương vật. Hạch vùng (N) là những hạch bẹn nông, sâu, hạch chậu.
* Xếp loại:
T: Khối u nguyên phát
Tx Chưa đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Ung thư tại chỗ
Ta Ung thư biểu mô tế bào vảy chưa xâm lấn
T1 U xâm lấn lấn dưới niêm mạc
T1a U xâm lấn dưới niêm mạc nhưng chưa xâm lấn mạch bạch huyết và bạch mạch hoặc quanh thần kinh và không phải độ ác tính cao.
T1b U xâm lấn mạch bạch huyết và/hoặc quanh thần kinh hoặc độ ác tính cao
T2 U xâm lấn thể xốp có hoặc không xâm lấn niệu đạo
T3 U thư xâm lấn thể hang có hoặc không xâm lấn niệu đạo
T4 U xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh (như bìu, tuyến tiền liệt, xương mu)
N: Hạch vùng
cNx Chưa thể đánh giá hạch vùng
cN0 Chưa có hạch bẹn nhìn thấy hoặc sờ thấy được
cN1 Di căn hạch bẹn 1 bên
cN2 Hạch còn di động, ≥2 hạch cùng bên hoặc di căn hạch bẹn 2 bên
cN3 Khối hạch bẹn cố định sờ thấy hoặc di căn hạch bẹn một hoặc 2 bên pNx Chưa thể đánh giá hạch khu vực
pN0 Chưa di căn hạch
pN1 Di căn ≤2 hạch bẹn cùng bên, hạch chưa phá vỡ vỏ
pN2 Di căn ≥3 hạch bẹn cùng bên hoặc di căn hạch 2 bên, hạch chưa phá vỡ vỏ
pN3 Hạch di căn phá vỡ vỏ hoặc di căn hạch chậu
M: Di căn xa
M0 Chưa di căn xa
M1 Có di căn xa
- Xếp giai đoạn
| Giai đoạn Ois | TisN0M0 |
| Giai đoạn Oa | TaN0M0 |
| Giai đoạn I | T1aN0M0 |
| Giai đoạn IIA | T1bN0M0 |
| T2N0M0 | |
| Giai đoạn IIB | T3N0M0 |
| Giai đoạn IIIA | T1-3N1M0 |
| Giai đoạn IIIB | T1-3N2M0 |
| Giai đoạn IV | T4Nbất kỳM0 |
| Tbất kỳN3M0 | |
| Tbất kỳNbất kỳM1 |
- Phân loại độ mô học: G
Gx Không thể đánh giá mức độ biệt hóa.
G1 Biệt hóa cao.
G2 Biệt hóa vừa.
G3-4 Biệt hóa kém/ độ ác tính cao
* Đánh giá nguy cơ:
Bệnh nhân được xếp nhóm tiên lượng dựa trên giai đoạn và độ mô học
Nhóm nguy cơ thấp: Tis, TaG1-2 hoặc T1G1.
Nhóm nguy cơ trung bình: T1G2.
Nhóm có nguy cơ cao: T2 hoặc bất kỳ G3.
Leave a Reply