Ung thư cổ tử cung: Hướng dẫn điều trị theo bộ Y tế

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thể giới. Điều trị ung thư cổ tử cung giúp tăng cơ hội chữa khỏi bệnh và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Bài viết sẽ giới thiệu về hướng dẫn điều trị ung thư cổ tử cung theo bộ Y tế.

1. Đại cương về ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thể giới.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2020, trên thế giới có hơn 600.000 người mới mắc và xấp xỉ 342.000 người vử vong vì ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, mỗi năm có hơn 5.100 ca mắc mới và khoảng 2.400 ca tử vong vì căn bệnh này. Trong 30 năm qua, nhờ các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học cổ tử cung – âm đạo, đã giúp giảm 70% tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung.

2. Điều trị ung thư cổ tử cung

Tùy theo giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, tình trạng cụ thể để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp. Cụ thể:

2.1. Giai đoạn tiền xâm nhập

Loạn sản, ung thư tại chỗ. Các biện pháp điều trị: đốt lạnh, đốt laser, cắt vòng (LEEP), khoét chóp cổ tử cung, cắt tử cung toàn bộ.

2.2. Giai đoạn xâm nhập

2.2.1. Phẫu thuật

2.2.1.1. Khoét chóp tử cung

Chỉ định: giai đoạn IA1, phụ nữ trẻ, mong muốn sinh con.

2.2.1.2. Phẫu thuật Wertheim Meigs

Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu hai bên. Chỉ định: giai đoạn I, IIa.

2.2.2. Xạ trị

Có thể đơn thuần, kết hợp với phẫu thuật, hóa chất.

2.2.2.1. Xạ trị triệt căn đơn thuần

• Chỉ định: giai đoạn O, I, II_A, II_B.

Phương pháp: kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát. Có thể xạ trị bằng máy ⁶⁰Co hoặc máy gia tốc theo phương pháp 3D conformal hoặc xạ trị điều biến liều, điều biến thể tích, xạ trị proton. Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

• Xạ trị áp sát đơn thuần: giai đoạn O, I_A1, I_A2.

+ Xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát: giai đoạn II_A, II_B.

+ Thể tích chiếu xạ bao gồm cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ, hạch chậu ngoài, chậu trong, chậu gốc.

+ Liều lượng: tùy thuộc thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát. Tổng liều: xạ trị từ ngoài 50Gy vào tiểu khung, xạ trị áp sát vào tử cung – âm đạo 20Gy.

2.2.2.2. Xạ trị tiền phẫu

• Chỉ định: giai đoạn I_B, II_A.
• Phác đồ:

+ Nếu tổn thương <4cm: xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 60Gy tại điểm A; phẫu thuật Wertheim sau 6 tuần.

+ Nếu tổn thương >4cm: xạ trị từ ngoài vào vùng chậu 20-30Gy; xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 65-70Gy tại điểm A; phẫu thuật Wertheim sau 6 tuần.

2.2.2.3. Xạ trị hậu phẫu

• Chỉ định: sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học của hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính.
• Biện pháp: xạ trị áp sát mỏm cụt âm đạo liều 25-30Gy hoặc xạ trị từ ngoài vào tiểu khung liều 30-50Gy và có thể nâng liều vào vùng hạch chậu đến 50-55Gy tùy theo đã xạ ngoài trước đó hay chưa.

2.2.2.4. Các phương pháp xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài (EBRT: External Beam Radiation Therapy):

• Sử dụng hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc PET/CT để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. PET/CT giúp đánh giá di căn hạch tốt hơn CT. Tuy nhiên, cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào tử cung, âm đạo và tổ chức xung quanh.

Thể tích xạ trị bao gồm toàn bộ khối u, dây chằng tử cung-cùng, âm đạo (dưới 3cm diện u xâm lấn tới âm đạo), hạch trước xương cùng và các hạch vùng tại vị trí khác có nguy cơ bị di căn

• Đối với các bệnh nhân không có di căn hạch sau phẫu thuật hoặc không rõ di căn hạch trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì thể tích xạ trị cần bao toàn bộ hạch chậu ngoài, chậu trong và hố bịt.
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch nhiều (khối u kích thước lớn, khối u, nghi ngờ hoặc có di căn hạch chậu) thì thể tích xạ trị cần bao cả hạch chậu chung.
• Ở những bệnh nhân có di căn hạch chậu chung và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ thì trường chiếu cần mở rộng đến hạch cạnh động mạch chủ ngang mức động mạch thận
• Liều xạ trị ngoài dự phòng hạch là 45Gy (phân liều 1,8-2,0Gy mỗi ngày) và nếu có hạch di căn mà không phẫu thuật được có thể tăng thêm 10-15Gy vào hạch này.
• Đối với các bệnh nhân không phẫu thuật được nên điều trị hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin 40mg/m²/hàng tuần trong 5 tuần hoặc cisplatin+ 5-fluorouracil (5-FU 750mg/m² da/ngày 1-5 và cisplatin 75mg/m² da ngày 1, chu kỳ 21 ngày).
• Xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT) là các kỹ thuật xạ trị nhằm mục đích đạt liều xạ trị vào khối u và hạch là cao nhất mà giảm thiểu liều bức xạ đến ruột non, trực tràng và các cấu trúc khác (đặc biệt có ích khi xạ trị liều cao vào khối u, hạch vùng và các bệnh nhân sau khi cắt bỏ tử cung, khi xạ trị vào hạch cạnh động mạch chủ).

Khi xạ trị điều biến liều, cần phải xem xét liều xạ trị đến tổ chức ung thư và mô lành bằng cách kiểm tra đảm bảo chất lượng của quá trình xạ trị.

Tuy nhiên, IMRT không sử dụng để thay thế xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung.

2.2.2.5. Xạ trị áp sát (Brachytherapy)

Xạ trị áp sát liều cao phối hợp với xạ ngoài có vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung. Xạ trị áp sát nhằm mục đích nâng liều cao tại vị trí tổn thương cổ tử cung, eo cổ tử cung, thân tử cung và vùng cận kề. Liều xạ suy giảm nhanh tỷ lệ nghịch với khoảng cách, vừa đạt mục đích đưa liều cao tại vị trí u, giảm liều tại bàng quang, trực tràng.

2.2.2.6. Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

• IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc các khối u không thể cắt bỏ hết được, các khối u tái phát.
• Trong IORT, các mô bình thường (như ruột hoặc các tạng khác) có thể được phẫu thuật viên đặt tránh xa vùng xạ trị nên rất ít tác dụng phụ.
• IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên bảo vệ các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

2.2.3. Hóa trị

2.2.3.1. Chỉ định:

Giai đoạn II_B, III, IV. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật, xạ trị.

2.2.3.2. Phương thức

• Hóa chất đơn thuần: giai đoạn IV_B.
• Hóa chất tiền phẫu: giai đoạn II_B.
• Hóa chất hậu phẫu: sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học ở hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính (kết hợp với xạ trị).
• Hóa chất kết hợp với xạ trị: giai đoạn II_B, III, IV.

Trường hợp giai đoạn I_B2, II_A nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật có thể cân nhắc hóa chất kết hợp với xạ trị.

2.2.3.3. Các phác đồ

Phác đồ cisplatin đơn thuần

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Hoặc

Cisplatin: 40mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần, kết hợp với xạ trị.

Phác đồ capecitabine

Capecitabine 1.000-1.250mg/m²/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Capecitabine 825mg/m²/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày kết hợp với xạ trị.

Phác đồ UFT

UFT (Tegafur+Uracil): 100-125mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ docetaxel đơn thuần 

Docetaxel 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ paclitaxel đơn thuần

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ vinorelbine

Vinorelbine 30mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 hoặc vinorelbin 60-80mg/m² da, uống ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan

Topotecan 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 3-4 tuần.

Phác đồ Irinotecan

Irinotecan 125mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 28. Chu kỳ 42 ngày.

Phác đồ pemetrexed

Pemetrexed 900mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ gemcitabine 

Gemcitabine 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ 5 FU

5-FU 370mg/m² da, truyền tĩnh mạch bolus

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch bolus, mỗi 4 tuần.

Phác đồ gemcitabine – cisplatin

Cisplatin 30mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Gemcitabine 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ PF

Cisplatin: 50 -75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

5 FU: 750mg-1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4; chu kỳ 21-28 ngày, có thể kết hợp với xạ trị.

Phác đồ PC

Paclitaxel 135mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Cisplatin: 50mg-75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Carboplatin: 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan – cisplatin

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3 Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan – paclitaxel

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3 Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ vinorelbine – cisplatin

Vinorelbine 30mg/m², truyền tĩnh mạch trong 6-10 phút, hoặc 60-80mg/m² uống, hàng tuần.

Cisplatin: 75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 4 giờ ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ EP

Etoposide: 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Cisplatin: 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Chu kỳ 2 tuần, có thế kết hợp với xạ trị.

Phác đồ IP

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Cisplatin: 20mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Ifosfamide: 1.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Carboplatin: 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ TIP

Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 2, chu kỳ 28 ngày.

Lưu ý: Trong các phác đồ khi truyền ifosfamide cần phối hợp truyền mesna liều từ 50% đến 100% liều ifosfamide, truyền trước và sau ifosfamide để hạn chế tác dụng phụ.

2.2.3.4. Điều trị đích Bevacizumab:

• Thuốc kháng sinh mạch là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp (monoclonal antibody), tác động đặc hiệu lên thụ thể tăng sinh nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor – VEGF) trên tế bào ung thư. Bevacizumab phát huy tác dụng làm giảm tăng sinh mạch, giảm nuôi dưỡng tế bào u, giảm khả năng di chuyển xâm nhập di căn của tế bào ung thư, đưa tế bào chết theo chương trình, làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với hóa trị liệu.
• Bevacizumab được chỉ định cho ung thư biểu mô cổ tử cung dai dẳng, tái phát hoặc di căn.
• Liều dùng: 15mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần phối hợp với các phác đồ hóa chất cho đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính không dung nạp được.

Phác đồ BPC

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ BTP

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3 Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Các thuốc phân tử nhỏ: Sunitinib, Erlotinib, Lapatinib, Pazopanib đang được nghiên cứu trong điều trị ung thư cổ tử cung hứa hẹn kết quả khả quan.

2.2.3.5. Điều trị miễn dịch

Tháng 6 năm 2018, pembrolizumab đã được FDA phê duyệt để điều trị cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung có bộc lộ PD-L1 tái phát, di căn hoặc tiến triển bệnh trong hoặc sau khi hóa trị.

Liều pembrolizumab 200mg/m² tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, đến 2 năm hoặc khi bệnh tiến triển hoặc không dung nạp được.

2.3. Điều trị trong các trường hợp u xâm lấn rộng, di căn xa

• U xâm lấn bàng quang, trực tràng: nếu còn khả năng phẫu thuật thì phẫu thuật vét đáy chậu trước, sau, toàn bộ + điều trị hóa xạ trị; nếu không còn khả năng phẫu thuật thì điều trị hóa xạ trị.
• Khối u lan rộng chèn ép gây suy thận, chảy máu: xạ trị triệu chứng liều 30-50Gy; nếu hết suy thận và chảy máu thì xem xét khả năng điều trị hóa trị.
• Khối u xâm lấn di căn xương: dùng thuốc chống hủy xương: zoledronic acid, pamidronat… kết hợp xạ trị giảm đau (xạ ngoài: 8Gy/1 lần hoặc 4,25Gy x 4 buổi hoặc 3Gy x 10 buổi hoặc 2Gy x 20 buổi) vào vùng tổn thương di căn xương gây đau hoặc xạ trong giảm đau bằng ³²
• Khối u di căn não: xạ phẫu (bằng dao gamma, Cyberknife…) có thể kết hợp với xạ trị gia tốc toàn não.