Tiếp cận điều trị Hạ Natri máu cấp

Những bệnh nhân hạ natri máu cấp, có triệu chứng nặng (lơ mơ, hôn mê, co giật)  cần theo dõi chăm sóc cấp cứu sát sao. Hạn chế nước, mặc dù không đủ để điều  chỉnh hạ natri máu nhanh chóng đủ để giảm các triệu chứng của phù não, cũng sẽ  ngăn cản hạ natri máu diễn tiến xấu hơn.

1. Tổng quan tìm nguyên nhân hạ natri máu

Khi có những biểu hiện của các  triệu chứng đáng kể của thần kinh TW, như ức chế nặng trạng thái tâm thần, co giật,  hoặc bằng chứng khác của tăng áp lực nội sọ thì chỉ định điều trị cấp cứu với saline  ưu trương. Hạ natri máu cấp, nghiêm trọng có thể do bất kì nguyên nhân hạ natri  máu nào, nhưng những nguyên nhân hay gặp nhất là:

• Các dịch nhược trương (ví dụ, 0.45% saline, D5 0.45% saline, D5W) sử dụng  hậu phẫu hoặc trong bối cảnh thiếu hụt thể tích dịch ngoại bào (extracellular fluid volume – ECVF).
• Hội chứng tiết ADH không phù hợp với thừa cấp tính lượng nước đưa vào
• Chứng khát nhiều nguyên phát dẫn tới ngộ độc nước cấp ở bệnh nhân tâm  thần. Để có thể xuất hiện hạ natri máu, nói chung cần phải có sự suy yếu khả  năng bài tiết nước bên cạnh việc tăng nước đưa vào.
• Thiếu hụt ECFV (thường thứ phát sau nôn kéo dài mà tiếp tục dùng nước).  Nhìn chung loại hạ natri máu này sẽ đáp ứng với NaCl 0.9% và không dùng  saline ưu trương.
• Cyclophosphamide đường tĩnh mạch (tăng hiệu quả ADH)

2. Sử dụng saline 3% như thế nào  

Có những hướng dẫn quan trọng đối với việc sử dụng thận trọng saline ưu trương.  Nguy cơ chính của sử dụng saline 3% là điều chỉnh quá nhanh hoặc quá mức hạ natri  máu gây ra ODs. Quan trọng là phải tiến hành liệu pháp “cá nhân hóa” cho mỗi bệnh  nhân, và điều chỉnh với những thay đổi lâm sàng. Dưới đây là những hướng dẫn an  toàn:

• Chỉ điều trị bệnh nhân có triệu chứng nặng. Những bệnh nhân không triệu  chứng hoặc triệu chứng nhẹ nói chung không nên điều trị với saline 3%.
• Nhìn chung, điều chỉnh nồng độ natri không nhanh hơn 1 mEq/giờ ban đầu cho đến khi tăng được 6-8 mEq/L, sau đó 0.5 mEq/L (hoặc ít hơn) mỗi giờ.
• Tăng nồng độ natri 6- 8 mEq/L nên là đủ để làm giảm các triệu chứng cấp. Một  khi các triệu chứng cải thiện, saline 3% nên chậm lại hoặc dừng.

• Không cho phép tăng nồng độ natri quá 10- 12 mEq/L trong 24 giờ đầu.
• Sử dụng saline 3% can đầu 50- 100 ml/giờ nhìn chung an toàn cho giai đoạn  ngắn ở một bệnh nhân triệu chứng nặng có kích thước “trung bình”, cho đến  khi tính toán phù hợp để xác định tốc độ sử dụng chính xác.
• Rất cẩn thận với phụ nữ và những bệnh nhân đau mạn tính, chẳng hạn như  những bệnh nhân uống rượu, ung thư, và có ngừng tim gần đây vì họ có nguy  cơ bị ODs.
• Truyền chậm hoặc dừng truyền ngay khi các triệu chứng được cải thiện. Mục  tiêu không phải là điều chỉnh giá trị natri huyết thanh mỗi giây mà là giảm nhẹ  phù não.  
• Xem xét tình trạng suy tim xung huyết. Một số nhà lâm sàng cho lợi tiểu quai  bên cạnh saline 3% tránh quá tải ECFV và làm tăng bài tiết nước.

Lưu ý: Các lợi tiểu quai có thể làm tăng nồng độ natri nhanh hơn dự kiến, do đó nồng  độ natri huyết thanh phải được kiểm tra rất thường xuyên.

Một khi đã quyết định sử dụng saline ưu trương, tốc độ truyền saline 3% có thể  được tính toán như sau:

2.1  Tính sự “thiếu hụt natri”  

Tính lượng natri bằng mEq mà nếu tất cả nó còn ở khoang dịch ngoại bào, sẽ làm  tăng nồng độ natri huyết thanh lên mức mong muốn. Hạ natri máu không phải là  kết quả của thiếu hụt natri, như là thuật ngữ “thiếu hụt natri”. Đây chỉ là một  thuật ngữ, nhưng nó hữu ích giúp chúng ta tính toán lượng natri bằng mEq để  cung cấp như saline 3% để làm tăng nồng độ natri lên mức mong muốn.   Để làm điều này, trước tiên đặt giá trị nồng độ mong muốn natri huyết thanh sử  dụng các thông số để điều chỉnh an toàn đã thảo luận ở trên, và thời gian (t, tính  bằng giờ) tại giá trị mà bạn mong muốn với natri:

• Na⁺(mEq với saline 3%) = ( [Na⁺_{mong muốn} ] – [Na⁺_{đo được}] ) X Tổng nước cơ thể  ước tính
• Điều này cho ta biết lượng natri (mEq) để cung cấp từ saline 3% trong thời  gian t.

2.2 Thiết lập tốc độ truyền 

Có 513 mEq natri trong một lít saline 3%. Do đó, để nhận được thể tích saline 3%  để cung cấp trong thời gian t, ta chia số lượng mEq natri cần cung cấp (được xác  định ở bước 1) cho 513 mEq/L.

Sau đó cung cấp thể tích saline 3% này trong thời gian t.

Nói chung, sử dụng đúng saline ưu trương sẽ làm giảm tạm thời phù não bằng  cách dịch chuyển nước ra khỏi tế bào não. Một lợi tiểu quai có thể thải loại nước  thừa khỏi cơ thể. Vì thế, lợi tiểu quai thỉnh thoảng được dùng với saline 3% trong  bối cảnh hạ natri cấp, có triệu chứng. Tuy nhiên, các thuốc lợi tiểu quai có thể làm  tăng nồng độ natri nhanh hơn dự kiến, do đó phải kiểm tra rất thường xuyên  nồng độ natri huyết thanh.

Lưu ý: Điều chỉnh nhanh quá mức có thể gây ra sự đánh giá quá cao của tổng nước  cơ thể cũng như tính toán nhầm sự “thiếu hụt natri”. Cẩn thận khi sử dụng 0.5 X cân  nặng cơ thể (kg) ở phụ nữ hơn là 0.6 X cân nặng cơ thể (kg), được sử dụng cho đàn  ông. Cũng lưu ý rằng những bệnh nhân già có tổng nước cơ thể giảm. Một bệnh nhân  đau nằm viện lâu ngày có thể có tổng nước cơ thể thấp hơn lượng dự đoán dựa trên  tuổi và giới. Chìa khóa là sự đánh giá thường xuyên nồng độ natri huyết thanh cho  liệu pháp theo dõi. Điều chỉnh hạ natri máu cấp với saline 3% là một thủ thuật cấp  cứu và thực hiện tốt nhất dưới sự quan sát chặt chẽ và đánh giá thường xuyên nồng  độ natri cho liệu pháp theo dõi. Tôi thích kiểm soát trong ICU đối với điều này; nói  chung tôi tính lượng saline 3% cung cấp trong khoảng thời gian 4 giờ ban đầu và  đánh giá lại nồng độ natri trong suốt liệu pháp và lúc kết thúc khoảng thời gian này.  Tôi kiểm tra nồng độ natri mỗi 1-2 giờ cho liệu pháp theo dõi.

Mục đích sử dụng saline 3% trong những trường hợp hạ natri máu nặng cấp tính, có  triệu chứng là không phải điều chỉnh nồng độ natri mỗi giây, mà là giảm tạm thời phù  não và ngăn di chứng thần kinh. Tôi xem sử dụng saline 3% như là cố gắng để “let off

một áp lực nhỏ” bởi hiệu quả ưu trương của saline 3%, giúp di chuyển nước từ não  bị phù. Điều này có thể đạt được bằng điều chỉnh nồng độ natri với chỉ 6- 8 mEq/L  ban đầu. Tôi không truyền saline 3% cho hơn 6-8 giờ. Một khi natri được điều chỉnh  với 6- 8 mEq/giờ, nói chung tôi dừng saline 3% và bắt đầu các biện pháp duy trì hơn.

Rất cần thiết dùng saline 3% để điều chỉnh natri tới mức gần với giới hạn thường.  Điều chỉnh quá mức là một sai lầm nghiêm trọng có thể gây ODs. Những vấn đề với ODs dường như xảy ra sau tốt  sau khi phù não được điều chỉnh, do đó một khi bệnh nhân đã ra khỏi nguy hiểm của  phù não, dừng saline ưu trương và thực hiện các đánh giá phù hợp đã được thảo  luận trong hạ natri máu mạn. Điều quan trọng là phải “cá nhân hóa” liệu pháp cho  mỗi bệnh nhân, phụ thuộc vào tình hình lâm sàng và tốc độ đáp ứng của nồng độ  natri huyết thanh với truyền saline 3%. Ví dụ, một bệnh nhân đang có co giật tiếp  diễn có thể cần một tốc độc điều chỉnh ban đầu của nồng độ natri huyết thanh nhanh  hơn khuyến cáo 1 mEq/giờ trong một đến hai giờ, tùy thuộc đáp ứng lâm sàng của  bệnh nhân và tốc độ tăng nồng độ natri huyết thanh.

Tài liệu tham khảo:  “ACID-BASE, FLUIDS, AND ELECTROLYTES MADE RIDICULOUSLY SIMPLE” ,   Richard A. Preston, M.D. M.B.A.