Chóng mặt là cảm giác mất thăng bằng, khiến bạn cảm thấy chính mình hoặc môi trường xung quanh quay cuồng, lật nhào, xoay tròn khiến bạn không thể giữ thăng bằng và té ngã. Cơ chế sinh bệnh của chóng mặt rất phức tạp và việc điều trị tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây chóng mặt. Sau đây là một phương pháp tiếp cận để quản lý bệnh nhân chóng mặt trong phòng cấp cứu nhằm xác định các trường hợp nghi ngờ bị chóng mặt trung ương cần chụp hình ảnh thần kinh với sự trì hoãn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.
1. Tổng quan
1.1. Thực trạng chóng mặt tại phòng cấp cứu
Chóng mặt chiếm 10–15% nguyên nhân vào khoa cấp cứu và phòng khám (vào năm 2018, con số này là 8%, CI 6%-10%). Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân chóng mặt có tầm quan trọng lớn trong đánh giá tại khoa cấp cứu: các biểu hiện lâm sàng tương tự có thể do các nguyên nhân rất khác nhau (bệnh tai, thần kinh hoặc toàn thân) với tiên lượng rất khác nhau. Mặt khác, cùng một bệnh lý có thể tương ứng với các hội chứng khác nhau.
Một trong những vấn đề chính phải đối mặt với bệnh nhân bị chóng mặt khởi phát gần đây (phút, giờ) là chẩn đoán phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau của chóng mặt và trên hết là xác định xem liệu các triệu chứng có thể bắt nguồn từ một biến cố thiếu máu não cục bộ phải điều trị trong giai đoạn cấp tính hay không. Vấn đề nảy sinh khi đối mặt với bệnh nhân chóng mặt đơn thuần vì khi có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác, sẽ dễ dàng nghi ngờ một rối loạn trung ương hơn (có thể là thiếu máu cục bộ cấp tính).
1.2. Các nghiên cứu liên quan:
Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự, trong số 240 bệnh nhân liên tiếp bị nhồi máu tiểu não đơn độc trong vùng động mạch vào viện trong giai đoạn cấp tính với chóng mặt đơn thuần, gợi ý viêm thần kinh tiền đình. Vùng động mạch tiểu não sau – dưới (PICA) là vùng thường xuyên bị ảnh hưởng nhất trong những trường hợp này (24/25: 96%), tiếp theo là vùng động mạch tiểu não trước – dưới (AICA) (1/25: 4%). Không có bệnh nhân nào bị nhồi máu vùng động mạch tiểu não trên (SCA). Một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc chụp MRI ở những bệnh nhân vào cấp cứu vì hội chứng tiền đình cấp tính không trả lời đầy đủ câu hỏi, vì các chuỗi DWI được sử dụng trong giai đoạn cấp tính không phát hiện các tổn thương thiếu máu cục bộ ở hố sọ sau trong đến 50% trường hợp.
Thực tế là chóng mặt trong phòng cấp cứu là một vấn đề lớn gần đây đã được nhấn mạnh bởi một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên hơn 40.000 bệnh nhân được xuất viện với chẩn đoán chóng mặt ngoại biên. Một tỷ lệ nhỏ trong số họ (0,18%) bị đột quỵ trong vòng 30 ngày từ khi xuất viện; mặc dù thấp, nhưng tỷ lệ này cao hơn khoảng bảy lần so với nhóm chứng. Kết luận của các tác giả nhấn mạnh, ngoài tỷ lệ biến cố thấp, thực tế là một số đột quỵ có thể bị chẩn đoán nhầm là chóng mặt ngoại biên hoặc các cơn chóng mặt có thể là dấu hiệu cảnh báo đột quỵ. Nghiên cứu này đã được tòa soạn công bố, trong đó ba điều sau đây được nêu bật lên:
- Vấn đề đột quỵ bị chẩn đoán nhầm ở bệnh nhân chóng mặt lớn như thế nào.
- Liệu các nguyên nhân của chẩn đoán sai có thể được khắc phục không.
- Liệu chẩn đoán chính xác sớm hơn có thể cải thiện kết quả đột quỵ hay không.
2. Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt giữa chóng mặt có nguồn gốc ngoại biên hoặc trung ương
Trong tình trạng rối loạn tiền đình cấp tính xảy ra với chứng chóng mặt “đơn thuần” (không có các dấu hiệu thần kinh khác), các triệu chứng và trên hết là các dấu hiệu thần kinh-tai (neuro-otological) có thể chỉ ra vị trí tổn thương, cho dù nó có đang ảnh hưởng đến hệ thống tiền đình ngoại vi hoặc trung ương.
Một bài báo gần đây báo cáo sự phổ biến của các hội chứng chóng mặt ở 23.915 bệnh nhân của Trung tâm Chóng mặt và Rối loạn Cân bằng ở Munich-Đức và chỉ ra tỷ lệ chóng mặt trung ương là trên 50%.
Hội chứng tiền đình ngoại biên là do một tổn thương ảnh hưởng đến thành phần tiền đình của tai trong hoặc dây thần kinh tiền đình dọc theo đường đi bên ngoài thân não. Chóng mặt (vertigo), trong hầu hết các trường hợp, là ảo giác về chuyển động của cảnh thị giác (external vertigo); nó rất mãnh liệt, với các hiện tượng thần kinh thực vật (neurovegetative) liên quan. Các dấu hiệu tiền đình – gai (Vestibulo-spinal) với xu hướng cùng bên tổn thương (fall ipsilesionally) có thể liên quan. Trong trường hợp mắc hội chứng Ménière, có thể có các triệu chứng thính giác như mất thính lực, ù tai nhẹ, hoặc hoàn toàn.
Các dấu hiệu lâm sàng trong hội chứng tiền đình ngoại biên (ví dụ, tổn thương tiền đình phải) ở giai đoạn cấp tính:
- Rung giật nhãn cầu xoáy-ngang (hướng pha nhanh) đánh sang trái, dữ dội hơn khi bệnh nhân nhìn sang trái và khi không nhìn chăm chú (luôn luôn hiện diện).
- Head impulse test dương tính khi quay đầu sang phải luôn hiện diện.
- Head shaking test dương tính với tăng cường rung giật nhãn cầu (thường gặp)
- Phản ứng nghiêng nhãn cầu (ocular tilt) sang phải (không thường gặp)
- Tư thế và dáng đi không vững với xu hướng nghiêng về bên phải khi đứng (Romberg test) và nhắm mắt đi bộ (không có dữ liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu)
Nếu bệnh nhân được yêu cầu đi tới đi lui khi nhắm mắt, đường đi sẽ có hình ngôi sao; nếu bệnh nhân được yêu cầu đi bộ tại chỗ 50 bước với mắt nhắm (Unterberger test), anh ta sẽ quay sang bên phải (không có dữ liệu về độ đặc hiệu và độ nhạy).
Hội chứng tiền đình ngoại biên đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu hướng về bên lành. Một ngoại lệ có thể được tìm thấy trong giai đoạn đầu của tràn nội dịch (hydrops endolymphatic) trong bệnh Ménière, khi đó rung giật nhãn cầu có thể hướng về phía bị bệnh.
Hội chứng tiền đình trung ương là do tổn thương ảnh hưởng đến các sợi của dây thần kinh tiền đình ở thân não, các nhân tiền đình, các quy chiếu từ nhân tiền đình và tiểu não. Trong trường hợp hiếm hoi, tổn thương chỉ ảnh hưởng đến phần nội trục (intra-axial) của dây thần kinh tiền đình ở vùng rễ đi vào (root entry zone), mặc dù vị trí này nên được coi là trung ương, nhưng các triệu chứng và dấu hiệu sẽ được mô tả trong trường hợp ngoại biên. Trong các trường hợp khác, chóng mặt hầu hết ít dữ dội hơn và có thể là ảo giác về sự chuyển động của bản thân (Internal vertigo), rung giật nhãn cầu không phải xoáy-ngang (nó có thể đơn thuần là ngang, xoáy, dọc, lắc), và hướng của nó có thể thay đổi theo hướng nhìn.
Khi làm nghiệm pháp Romberg, bệnh nhân có xu hướng ngã theo một hướng; các test dáng đi và test indexes có thể có hoặc không cho thấy thay đổi theo nhiều hướng và không nhất thiết phải theo hướng ngược lại với hướng của rung giật nhãn cầu. Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác, giảm thính lực rõ rệt (đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở vùng AICA, nơi bắt nguồn của động mạch thính giác trong) và / hoặc đau đầu (đối với tổn thương của hệ thần kinh trung ương hoặc trong trường hợp migraine tiền đình).
Thật không may, không có một dấu hiệu hoặc triệu chứng đơn lẻ nào cho phép chúng ta chẩn đoán chóng mặt trung ương hoặc ngoại biên một cách chắc chắn, mà là ba test lâm sàng (test lắc đầu, rung giật nhãn cầu, lệch nghiêng — HINT có liên quan hoặc không với giảm thính lực — HINT plus), khi được sử dụng để chẩn đoán phân biệt hội chứng tiền đình cấp tính ở những bệnh nhân có cơn chóng mặt đơn thuần đầu tiên, đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đối với chóng mặt mạch máu (vascular vertigo) cao hơn MRI não trong giai đoạn cấp tính. Thực hiện các test này ở những bệnh nhân vào cấp cứu vì khiếm khuyết tiền đình cấp tính đã được chứng minh là có hiệu quả cả trong việc cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và giảm chi phí cho chụp hình ảnh thần kinh.
3. Các dạng chóng mặt cần phân biệt
Khi bệnh nhân phàn nàn về một cảm giác chung chung là “choáng váng”, “chóng mặt” và “loạng choạng”, người ta nên phân biệt giữa các tình trạng sau:
- Vertigo – chóng mặt
- Dizziness – choáng váng
- Unsteadiness – loạng choạng
- Pre-syncope – tiền ngất
- Vertigo được định nghĩa là “cảm giác tự chuyển động khi không có chuyển động nào xảy ra trong thực tế hoặc cảm giác tự chuyển động bị bóp méo trong một chuyển động đầu bình thường” . Đó là một ảo tưởng về chuyển động, được đặc trưng bởi cảm giác xoay hoặc chuyển dịch, và có thể liên quan đến bản thân (chóng mặt bên trong-internal vertigo) hoặc môi trường xung quanh (chóng mặt bên ngoài-external vertigo).
- Dizziness được định nghĩa là “cảm giác bị xáo trộn hoặc suy giảm định hướng không gian mà không có cảm giác chuyển động sai hoặc bị bóp méo” . Unsteadiness được định nghĩa là “cảm giác không vững khi ngồi, đứng hoặc đi bộ”.
- Pre-syncope là cảm giác sắp xảy ra mất ý thức thường do giảm toàn bộ lưu lượng máu não. Các nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh tim mạch, bệnh thần kinh tự chủ, tăng thông khí, hạ huyết áp tư thế, và phản ứng thần kinh phế vị. Xoang cảnh tăng nhạy cảm, dẫn đến giãn mạch và ức chế tim, là nguyên nhân quan trọng nhất của tiền ngất ở người cao tuổi, thường liên quan đến té ngã.
Dưới đây là các tình trạng có thể làm phát sinh tiền ngất và do đó phải được kiểm tra và tìm kiếm.
Chẩn đoán phân biệt của tiền ngất các tình trạng và bệnh lý như:
- Hạ huyết áp có triệu chứng
- Loạn nhịp tim
- Thiếu máu
- Giảm oxy máu
- Thay đổi chuyển hóa
- Thay đổi điện giải
- Giảm/tăng đường huyết
- Suy thận
- Rối loạn tâm thần
- Tác dụng phụ và ngộ độc do alcohol hoặc thuốc (ví dụ: chống động kinh, thuốc chống trầm cảm ba vòng, baclofen, dantrolene, tizanidine, orphenadrine, v.v..)
- Bệnh não do mạch máu mạn tính
4. Khai thác bệnh sử và đánh giá ban đầu của chóng mặt
Với một bệnh nhân chóng mặt, cần phải có năm yếu tố để xây dựng bệnh sử thông qua “quy trình” do Belal và Glorig phát triển :
- Thời gian (các triệu chứng là cấp tính hay mạn tính)
- Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến chóng mặt
- Các dấu hiệu và triệu chứng thính giác
- Kịch phát, đặc biệt là với các chuyển động của đầu
Việc phân tích các yếu tố này góp phần xây dựng chẩn đoán phân biệt giữa chóng mặt ngoại biên hoặc trung ương.
5. Thăm khám thần kinh ở bệnh nhân chóng mặt
Ở tất cả bệnh nhân chóng mặt cấp tính, cần đánh giá sự hiện diện của mất thính lực (đặc biệt nếu đột ngột và một bên), và nên tiến hành khám thần kinh như sau:
- Khiếm khuyết vận động
- Khiếm khuyết cảm giác (nhận cảm, xúc giác đau, nhiệt)
- Các dấu tiểu não: finger tests, loạn vận ngôn, rối loạn tư thế đứng và dáng đi
- Rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ)
- Khiếm khuyết vận nhãn (sự cân bằng của nhãn cầu, giật nhãn cầu, và chuyển động nhãn cầu nhịp nhàng
- Khiếm khuyết dây thần kinh sọ (loạn vận ngôn và/hoặc nuốt khó, thăm khám thần kinh sọ IX)
- Hội chứng Bernard-Horner.
- Khiếm khuyết thị trường (test để so sánh)
- Phản xạ gan bàn chân (Plantar reflex) trong trường hợp chóng mặt cấp tính, việc phát hiện các dấu hiệu thần kinh mới khởi phát là chỉ điểm cho nguyên nhân trung ương.
Tài liệu tham khảo: Decision Algorithms for Emergency Neurology, Giuseppe Micieli, Jonathan A. Edlow.
Leave a Reply