Loại vật liệu trám bít – Cơ sở nghiên cứu và lựa chọn phù hợp.

Bài viết này nói về các nghiên cứu trên lâm sàng lẫn trong phòng thí nghiệm liên quan các loại vật liệu sử dụng trong trám bít hệ thống ống tuỷ. Việc nắm vững kiến thức liên quan đến vật liệu và áp dụng chúng trên lâm sàng giúp ích cho quá trình điều trị, giảm xác suất thất bại và cũng cố thêm tỷ lệ thành công trên bệnh nhân. Cùng tìm hiểu.

1. Loại vật liệu chính (lõi – core material)

Nghiên cứu lâm sàng: Những tính chất hóa học của gutta-percha và nhựa tổng hợp khi dùng làm vật liệu chính có ảnh hưởng không nhiều đến kết quả lâm sàng cũng như trên phim X-quang của việc điều trị nội nha và dường như chúng cũng không phải là đối tượng của bất kỳ nghiên cứu lâm sàng nào. Vì sealer hầu như đã cung cấp những đặc tính quan trọng cho việc trám bít, nên vật liệu chính sẽ đóng vai trò cơ học như một piston đẩy sealer ra xung quanh để thực hiện chức năng của nó. Đối với những vật liệu trám bít nguội thì không có sự khác biệt đáng kể giữa các loại với nhau. Vật liệu trám bít được làm mềm bởi nhiệt thường được ưa chuộng vì thúc đẩy sự làm đầy cơ học trong ống tủy đã sửa soạn. Tuy nhiên không có đầy đủ dữ liệu để có thể đánh giá hiệu quả lâm sàng của kĩ thuật dùng côn gutta- percha mềm.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm: Dựa theo thang chứng cứ, nghiên cứu ex vivo (răng đã nhổ) hay in vitro (thử nghiệm vật liệu không nhờ lâm sàng) cho thấy sự khác biệt giữa các vật liệu và kĩ thuật đã mang lại nhiều kết quả quan trọng từ rất lâu. Gutta-percha chứa chủ yếu là oxide kẽm, là một hợp chất kháng khuẩn khá mạnh. Điều này cho phép ngăn chặn sự (tái) nhiễm ở những ống tủy đã trám bít. Côn gutta-percha có thể được bổ sung chlorhexidine như một chất kháng khuẩn, tuy nhiên nó được đưa ra thị trường chỉ để sử dụng tạm thời. Vật liệu nhựa tổng hợp cũng có thể có thêm tác nhân kháng khuẩn như bio-glass hoặc các hợp chất khác với độ hòa tan thấp. Có rất ít thông tin cho thấy hiệu quả kháng khuẩn tương đối của các vật liệu chính, và ảnh hưởng trên thực tế của những thành phần trong vật liệu vẫn còn chưa rõ.

2. Sealer

Trong khi gutta-percha vẫn duy trì ưu thế của nó với vai trò là vật liệu chính và thành công trong việc chống lại những những thách thức hơn vật liệu nhựa tổng hợp thì việc chọn lựa và sử dụng sealer trám bít lại thay đổi rất nhiều qua hàng thập kỉ. Bảng dưới đây tổng quan các loại vật liệu sử dụng trong quá trình trám bít ống tuỷ.

Nghiên cứu lâm sàng: Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy ý kiến cho rằng hiệu suất sẽ cao hơn nếu có bất kì sự biến đổi hóa học nào trong công thức của sealer ít được đồng tình. Trong một vài thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh các sealer thì thấy hầu như không có sự khác biệt đáng kể nào về kết quả lâm sàng, bất kể chẩn đoán lâm sàng là gì (răng sống hay răng nhiễm trùng). Do đó, vật liệu chứa ZnO-eugenol (có hoặc không có Ca(OH)2), nhựa epoxy, vật liệu chứa Ca(OH)2, salicylate, silicone và sealer composite đều cho kết quả lâm sàng như nhau khi so sánh. Sự giảm tỷ lệ thành công đối với sealer chứa chloroform có thể là một yếu tố dẫn đến việc loại bỏ hoàn toàn vật liệu này. Vật liệu sứ và sứ sinh học hiện nay không có đủ dữ liệu lâm sàng để so sánh.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm: Sealer có thành phần hóa học rất đa dạng. Do đó không có gì đáng ngạc nhiên khi các thử nghiệm ex vivo và in vitro khác nhau thì nó được thực hiện khác nhau. Ngăn ngừa sự rò rỉ là mục tiêu chính của
việc trám bít và cũng là đặc tính quan trọng của sealer. Sealer composite được phát triển dựa trên công nghệ bám dính được dùng cho các chất trám nhựa, nhưng nhựa epoxy truyền thống cũng có mức độ bám dính vào ngà răng tương tự. Hơn nữa, sự bám dính vào ngà răng ở những thử nghiệm ex vivo như một biện pháp ngăn chặn rò rỉ có thể không thực tế đối với những tình huống lâm sàng, vì mối liên kết có thể không liên tục trên bề mặt cũng như dễ bị phá hủy do sự thoái hóa hóa học và sinh hóa. Bên cạnh đó, mặc dù silicone không có liên kết hóa học với ngà răng, nhưng loại sealer này vẫn có sự bám dính cơ học với ngà.

Việc kiểm tra mức độ rò rỉ trực tiếp trên thử nghiệm ex vivo được đẩy mạnh vì nó liên quan nhiều đến lâm sàng, và người ta còn thiết lập ra test gọi là test chức năng rò rỉ (functional test for leakage). Test mức độ xâm nhập của vi khuẩn (bacterial penetration test) và test lọc dịch (fluid filtration test) là cơ sở của quan điểm cho rằng rò rỉ thân răng là nguồn gốc của nhiễm trùng ống tủy. Các test này rất khó được chuẩn hóa, và test độ xâm nhập của vi khuẩn được cho là một kĩ thuật rất nhạy, tạo ra rất nhiều kết quả khác nhau.
Một đặc tính khác của sealer liên quan đến rò rỉ đó là sự thẩm thấu qua các ống ngà. Mô tả trên kính hiển vi cho thấy sealer chiếm một khoảng lớn (lên tới 1 mm) vào trong những ống ngà mở, dường như phản ánh đặc tính tương tự trên lâm sàng, nhưng hầu hết những loại sealer được sử dụng đều có một độ thẩm thấu nhất định và độ sâu thâm nhập không phải là yếu tố quyết định.

Sự hiện diện/biến mất của vi khuẩn trong những ống tủy đã được sửa soạn vào thời điểm trám bít có ảnh hưởng đến sự thành công trên lâm sàng, và việc lấy mẫu vi khuẩn được đề xuất như là một phương pháp tiên lượng ban đầu. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã đi theo khái niệm này bằng cách đánh giá sự sống sót của vi khuẩn trên bề mặt ngà răng và trong cả các ống ngà sau khi tiếp xúc với sealer. Vật liệu chứa nhựa epoxy và ZnO-eugenol dường như có khả năng loại bỏ vi khuẩn hoặc ức chế hoạt động của chúng, trong khi đó vật liệu composite thì thấy ít hiệu quả hơn. Sealer silicone có thêm thành phần nano bạc, và một vài vật liệu composite hay vật liệu sứ có thêm thành phần bioglass cũng đem lại mức độ kháng khuẩn nhất định. Vì cả 3 mục đích chính của việc trám bít đều liên quan hoạt động của vi khuẩn, nên có vẻ hợp lý khi cho rằng những hoạt tính kháng đến khuẩn này cũng đặc biệt quan trọng trong điều trị viêm quanh chóp. Tuy tính chất kháng khuẩn thường đi kèm với tính độc tế bào ở mức độ nhất định, nhưng độc tính này có thể không có ý nghĩa lâm sàng đáng kể với quy trình trám bít thông thường vì bề mặt tiếp xúc của vật liệu/mô là rất nhỏ.

Gần đây, người ta bắt đầu chú ý lại 2 yếu tố về tình trạng vi khuẩn trong ống tủy rất quan trọng trong mọi thủ thuật nội nha: sự chấp nhận cuối cùng (dài hạn) của vi khuẩn như là nguồn gốc duy nhất liên quan đến viêm quanh chóp cấp tính, mạn tính trên lâm sàng và những kiến thức ngày càng gia tăng nhanh chóng về sự hình thành biofilm cùng hoạt động của chúng. Hầu hết các khía cạnh của việc điều trị nội nha đều được đánh giá lại dựa trên quan điểm xử lý biofilm trong ống tủy như thế nào. Điều này có thể sẽ trở thành vấn đề trọng tâm cho việc chọn lựa vật liệu trám bít, tuy nhiên sự phá vỡ và bất hoạt biofilm phụ thuộc nhiều vào các yếu tố hòa tan hơn là vật liệu trám bít hiện tại.

3. Vật liệu trám ngược và sửa chữa lỗ thủng

Nghiên cứu lâm sàng: Kĩ thuật cắt chóp và trám ngược tạo ra một tình huống lâm sàng tương đối chuẩn cho phép chính nó được dễ dàng thử nghiệm trên lâm sàng để kiểm tra các yếu tố tiên lượng khác nhau, bao gồm cả vật liệu. Khi áp dụng thủ thuật tương tự nhau lên 2 hay nhiều loại vật liệu, người ta cho rằng các dữ liệu lâm sàng tổng hợp có thể phản ánh sự khác biệt thực sự trong kết quả. Tuy nhiên, kết quả điều trị của phẫu thuật cắt chóp khá khác biệt giữa những nhà phẫu thuật, vì vậy đối với những loại vật liệu và kĩ thuật khác nhau thì phải cân nhắc đến ảnh hưởng của phẫu thuật viên.

Nhiều loại vật liệu cổ điển và cả những vật liệu được sử dụng gần đây đã được thử nghiệm và so sánh trong những nghiên cứu thuần tập khá lớn và trong một vài thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Việc đưa MTA vào trám ngược đã mở đầu cho một số nghiên cứu lâm sàng về vấn đề này. MTA được so sánh với IRM, Super-EBA (đều trên nền ZnO-eugenol) và RetroPlast, một loại composite dựa vào sự kết dính với ngà răng để duy trì việc trám bít và ngăn chặn nhiễm trùng còn sót lại. Trong tất cả những nghiên cứu trên, MTA là vật liệu tốt hơn so với những loại được đem ra so sánh. Kích cỡ và tầm quan trọng của các biến số có thể khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng xu hướng chung là sử dụng MTA làm vật liệu tham khảo cho những chỉ định này; tuy nhiên IRM cũng cho kết quả lâm sàng tốt tương tự. Thủng chân răng có thể tạo ra một môi trường sinh học giống với phẫu thuật cắt chóp: một vùng lớn mô nha chu bị phá hủy khiến cho việc kiểm soát sự tái tạo mô cũng như kiểm soát nhiễm trùng trở nên rất quan trọng. Hàng loạt các ca lâm sàng đã ghi nhận kết quả tốt khi sử dụng MTA cho những trường hợp này.

Các dữ liệu lâm sàng về cement calcium-phosphat và những vật liệu gần đây được sử dụng cho việc trám ngược vẫn còn nhiều thiếu sót.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm: Hiệu quả lâm sàng tốt của MTA chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố: độ pH rất cao tương tự đặc tính lâm sàng tốt của calcium hydroxide, tạo ra một bề mặt mà vi khuẩn không thể ẩn náu, giúp mô liên kết tăng trưởng và biệt hóa đến gần bề mặt của nó. Sự phối hợp giữa tính tương hợp sinh học và tính kháng khuẩn, có lẽ do độ chênh lệch pH lớn và do thực tế là những chất có tính kháng khuẩn thì thường êm dịu và dễ dàng tương hợp với mô khi tiếp xúc với các tế bào sống, thậm chí là ở gần bề mặt vật liệu. Các dữ liệu lâm sàng về khả năng tương hợp sinh học của cement calcium-phosphate cho thấy chúng dường như tương đương hoặc tốt hơn các sản phẩm MTA.

Cũng như các loại sealer, vật liệu trám ngược đã được kiểm định rộng rãi về mức độ rò rỉ, khả năng bám dính, và một vài đặc tính trong thực hành như thời gian thao tác, thời gian làm việc, độ cản quang, v.v. Trong khi chúng có thể cho những kết quả khác nhau ở những đánh giá khác nhau, nhưng không có một đặc tính đơn thuần nào được cho là quyết định hiệu quả lâm sàng của chúng.

Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017