Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trong siêu âm tim

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trong siêu âm tim là kỹ thuật quan trọng, bài viết cung cấp thông tin chi tiết về kỹ thuật này.

1.Giới thiệu về siêu âm qua thành ngực.

Mặc dù các kỹ thuật CĐHA tim mạch mới đã có những tiến bộ vượt bậc, siêu âm tim vȁn là phương pháp CĐHA quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng. Được phát triển bởi Edler và Herz gần năm thập kỷ trước, siêu âm tim được áp dụng thường quy trong lâm sàng và đã phát triển thành một phương pháp trực quan, dễ hiểu, dễ thực hành, cho phép đánh giá nhanh chóng và có thể thực hiện nhiều lần để đánh giá hình thái và chức năng tim. Để đánh giá một cách chính xác kết quả siêu âm tim, yêu cầu đầu tiên là cần hiểu rõ những nguyên tắc vật lý – cơ sở cho các phương thức kỹ thuật khác nhau.

2. Tiếp cận đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm trương: tuổi, triệu chứng, nhịp tim và tần số tim, phì đại thất trái, thể tích nhĩ trái, phân suất tống máu thất trái.

Trong đó, phân số tống máu thất trái là yếu tố quan trọng: Các thông số siêu âm đánh giá thay đổi rất nhiều giữa bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm so với thông số thất trái còn bảo tồn.

2.1 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn

Lưu ý triệu chứng lâm sàng gợi ý và những thay đổi cấu trúc tim trên siêu âm 2D gợi ý rối loạn chức năng tâm trương: Dày thất trái, giãn nhĩ trái, giảm sức căng theo chiều dọc cơ tim thất trái…

Đánh giá 4 thông số cơ bản và giá trị giới hạn của các thông số này:

• Sóng e ‘: e ‘ vách < 7 cm/ s ; e ‘ thành bên < 10 cm/ s
• Tỷ lệ E/e’: E/e’ trung bình > 14; hoặc E/e’ thành bên > 13 hoặc E/e’ vách > 15 được coi là bất thường
• LAVi > 34 mL/m²
• Vận tốc đỉnh của dòng hở van ba lá (TRV max) > 2,8 m/ s
• Chức năng tâm trương thất trái bình thường nếu > 2/4 các thông số trên không vượt qua giới hạn cho phép. Nếu đúng 2/4 các thông số trên vượt quá giới hạn cho phép, chưa đủ để kết luận rối loạn chức năng tâm trương (trung gian).
• Đánh giá giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương , chủ yếu dựa trên E/A và e ‘ :

2.2 Đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

Nếu phân s uất tống máu thất trái giảm ( < 50%) chức năng tâm trương sẽ rối loạn ở các mức độ kh ác nhau. M ục tiêu đánh giá : X ác định mức độ nặng của rối loạn chức năng tâm trương và tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất.

Siêu âm Doppler dòng chảy qua VHL đủ để chẩn đoán và phân độ rối loạn chức năng tâm trương trong trường hợp này.

• Tránh nhầm lȁn giữa hình thái “giả bình thường” (rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn II) với bình thường.
• E/A < 0,8: Áp lực đổ đầy thất trái khá bình thường, rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn I. Biên độ sóng E thường < 50 cm/s.
• E/A > 2,0: Gợi ý tăng áp lực đổ đầy thất trái, tương ứng với rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn III hoặc IV. DT thường < 140 ms.
• E/A từ 0,8 – 2,0: Cần đánh giá thêm các thông số khác: E/e’ trung bình, LAVi, TRV max (E/e’ trung bình > 14 hoặc E/e’ thành bên > 12 gợi ý có tăng áp lực đổ đầy thất trái).

2.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất trái trong một số trường hợp đặc biệt

2.3.1 Bệnh cơ tim phì đại

Các thông số cần khảo sát: E/ e ‘ > 14; LAVi > 34 m L /m² ; hiệu thời khoảng Ar – A ≥ 30 ms và TRV max > 2,8 cm/s.

Nếu có ít nhất 3/4 tiêu chuẩn trên : Tăng áp lực nhĩ trái.

2.3.2 Bệnh van tim

• Hẹp van hai lá : IVRT < 60 m s nếu kèm theo vận tốc sóng A > 1 , 5 m/s cuối tâm trương : tăng áp lực nhĩ trái , E/ e ‘ không hữu ích.
• Hở hai lá: HoHL vừa – nhiều với EF bình thường, E/ e ‘ không có giá trị; với EF g iảm , sử dụng E/ e ‘ để đánh giá áp lực cuối tâm trương.

2.3.3 Vôi hóa vòng van hai lá

Khó ước tính áp lực đổ đầy thất.

2.3.4 Bệnh cơ tim hạn chế

• Rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn III: E/A > 2; DT < 150 ms; IVRT < 50 ms; vận tốc sóng e’ giảm đáng kể.
• Phân biệt với viêm màng ngoài tim co thắt: e’ vách > e’ thành bên

Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế

2.3.5 Ghép tim

• Thường gặp rối loạn kiểu hạn chế dù chức năng tâm trương bình thường vì tim được hiến từ những người trẻ hơn.
• Không có thông số siêu âm đơn lẻ nào có giá trị tiên lượng khả năng thải ghép.

2.3.6 Rung nhĩ

E/ e ‘ vách > 10 và IVRT ngắn : tăng áp lực đổ đầy thất.

3. Tóm tắt:

Các dấu hiệu rối loạn thư giãn thất trái: G iảm vận tốc E và e ‘, thường kèm theo tăng vận tốc A và A’ bù trừ , giảm vận tốc sóng D ( dòng chảy TM phổi) , giảm Vp .

Tăng áp lực đổ đầy thất trái dȁn tới hình ảnh E/A giả bình thường nhưng ít ảnh hưởng khi làm nghiệm pháp Valsalva và siêu âm Doppler mô.

Nếu E/e’ <8 và kích thước nhĩ trái bình thường: ít khả năng suy tim tâm trương.

Không được bỏ sót viêm màng ngoài tim co thắt ( Xem thêm Chương 8: Bệnh màng ngoài tim, Mục 7. Viêm màng ngoài tim co thắt ), tìm các dấu hiệu:

• Dấu hiệu giật vách liên thất
• Giãn tĩnh mạch chủ dưới
• Đảo ngược dòng chảy tĩnh mạch gan do hô hấp