Toan hay kiềm được gọi là rối loạn toan kiềm chuyển hoá khi sư thay đổi của pH là do HCO3- và rối loạn toan hay kiềm hô hấp khi pH thay đổi do CO2. Nhiễm toan là tình trạng tăng nồng độ ion H+ của dịch ngoại bào làm cho pH máu có khuynh hướng giảm, Nhiễm kiềm là tình trạng tăng HCO3– ở dịch ngoại bào làm cho pH máu có khuynh hướng tăng.
1. Các vấn đề cần lưu ý trên lâm sàng
Trên lâm sàng, thống nhất thứ tự ghi của khí máu là pH/pCO2/PaO2/HCO3-/BE
Các giá trị khí máu được đo trực tiếp gồm
- pH
- PaCo2
- PaO2
Các giá trị khác đều được tính toàn từ 3 giá trị này.
Nhiệt độ, FiO2 và Hemoglobin có ảnh hưởng đến các giá trị của khí máu. Nếu không ghi máy thực hiện ở điều kiện: Hb 15g/dl, FiO2 21%, NĐ 37.
Khí máu để quá lâu sẽ gây khuếch tán khí vào syringe nhựa dẫn đến sai lệch kết quả à thực hiện sớm trong vòng 15 phút sau khi lấy mẫu máu. Nếu trong mẫu máu lấy có bóng khí sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả PaO2. Sử dụng heparin chống đông có thể gây giảm PaCo2 nếu thể tích máu không đủ ( tối thiểu 0,6ml). Bạch cầu máu tăng cao có thê gây giảm PaO2 giả.
Khí máu tĩnh mạch: dễ lấy hơn khí máu động mạch. pH và PCO2 đã được chứng minh có tương quan với khí máu động mạch.
2. Các bước phân tích rối loạn toan kiềm
Bước 1. Đọc pH đế xác định rối loạn nguyên phát
Nếu pH <7.35: rối loạn nguyên phát là toan
Nếu pH >7.45 rối loạn nguyên phát là kiềm
Bước 2. Xác định rối loạn nguyên phát là hô hấp hay chuyển hoá
Dựa trên sự thay đổi của PaCO2 so với pH. Nếu thay đổi cùng chiều: rối loạn toan kiềm chuyển hoá, nếu thay đổi ngược chiều là rối loạn toan kiềm hô hấp.
Trong trường hợp pH bình thường, pCO2 thay đổi, sự thay đổi của pCO2 cho biết loại rối loạn toan kiềm hô hấp, và từ đó suy ra laoi5 rối loạn toan kiềm chuyển hoá. Cả hai rối loạn toan kiềm chuyển hoá và hô hấp trong trường hợp này đều là nguyên phát và tương đường nhau
Trong trường hợp pCO2 bình thường, pH thay đổi, sự thay đổi của pH cho biết loại rối loạn toan kiềm chuyển hoá, từ đó suy ra rối loạn hô hấp tương ứng. Cả hai rối loạn toan kiềm chuyển hoá và hô hấp trong trường hợp này đều là nguyên phát và tương đương nhau.
Hay có thể dựa trên chỉ số BE. Nếu BE <-5: toan chuyển hoá, BE >5 kiềm chuyển hoá.
| PH tăng | PH bình thường | PH giảm | |
| PCO2 tăng | Kiềm chuyển hóa | Toan kiềm hỗn hợp | Toan hô hấp |
| PaCO2 bình thường | Kiềm chuyển hóa | Bình thường | Toan chuyển hóa |
| PaCO2 giảm | Kiềm hô hấp | Toan kiềm hỗn hợp | Toan chuyển hóa |
Bước 3 Nếu rối loạn nguyên phát là toan hay kiềm hô hấp à xác định cấp hay mạn
- Nếu là toan hô hấp: tính tỉ lệ ∆pH/∆PCO2
∆pH/∆PCO2 < 0.003: Sự thay đổi của pH quá ítà có rối loạn kiềm chuyển hoá kèm theo
∆pH/∆PCO2=0.003: toan hô hấp mạn
∆pH/∆PCO2 >0.003 – <0.008: toan hô hấp cấp trên nền mạn
∆pH/∆PCO2 =0.008: toan hô hấp cấp
∆pH/∆PCO2 >0.008: Sự thay đổi pH quá nhiều à có rối loạn toan chuyển hoá kèm theo
- Nếu là kiềm hô hấp: tính tỉ lệ ∆pH/∆PCO2
∆pH/∆PCO2 < 0.003: Sự thay đổi của pH quá ítà có rối loạn toan chuyển hoá kèm theo
∆pH/∆PCO2=0.003: kiềm hô hấp mạn
∆pH/∆PCO2 >0.003 – <0.008: kiềm hô hấp cấp trên nền mạn
∆pH/∆PCO2 =0.008: kiềm hô hấp cấp
∆pH/∆PCO2 >0.008: Sự thay đổi pH quá nhiều à có rối loạn kiềm chuyển hoá kèm theo
Cách khác: Quan sát sự thay đổi của HCO3- trong các rối loạn toan kiềm hô hấp, nếu có sự thya đổi HCO3- đáng kể, rối loạn toan kiềm hô hấp là mạn tính và ngược lại nếu không thay đổi HCO3- đáng kể thì rối loạn toan kiềm hô hấp là cấp tính. Cũng có thể tính đáp ứng của HCO3- ở công thức đã nêu trên để xác định rối loạn chuyển hoá kèm theo.
- Nếu rối loạn nguyên phát là toan kiềm chuyển hoá.
Trong rối loạn toan kiềm chuyển hoá, vấn đề cấp hay mạn không quan trọng và bước tiếp theo là xác định có rối loạn toan kiềm hô hấp kèm theo hay không bằng cách tính toán PaCO2 dự kiến. Nếu PaCO2 thực tế cao hơn tính toán, có toan hô hấp kèm theo và ngược lại.
- Nếu rối loạn nguyên phát là toan chuyển hoá, áp dụng công thức Winter:
PaCO2 dự đoán = 1.5 HCO3 + 8 ± 2
Nếu PaCO2 thực tế cao hơn tính toán, có toan hô hấp kèm theo và ngược lại, nếu thấp hơn dự đoán nghĩa là có kiềm hô hấp đi kèm.
- Nếu rối loạn nguyên phát là kiềm chuyển hoá, áp dụng công thức:
PaCO2 dự đoán = 0.7 HCO3 + 20 ± 1.5
Nếu PaCO2 thực tế cao hơn tính toán, có toan hô hấp kèm theo và ngược lại, nếu thấp hơn dự đoán nghĩa là có kiềm hô hấp đi kèm.
Bước 4. Trong trường hợp có toan chuyển hoá, xác định anion gap.
Bước 4a: Tính AG
Bước 4b: Hiệu chỉnh theo albumin nếu bệnh nhân có giảm albumin
Bước 5. Trong trường hợp có tăng anion gap, tính gap/gap
DAG/DHCO3
- DAG/DHCO3 < 1: Toan chuyển hóa AG bình thường phối hợp.
- 1 ≤ D AG/ D HCO3 ≤ 2: Toan CH anion gap tăng
- DAG/DHCO3 > 2: Kiềm chuyển hóa kèm.
3. Xác định nguyên nhân gây rối loạn toan kiềm.
Việc xác định nguyên nhân gây rối loạn toan kiềm không thể dựa hoàn toàn vào phân tích khí máu mà còn phải dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, tập trung vào
- Mạch (lưu ý shock, thiếu oxy mô)
- Tri giác ( ý thức, hôn mê)
- Nhiệt độ (sốt, nhiễm trùng)
- Kiểu thở (Kussmaul, tần số, ngón tay dùi trống, tím)
- Triệu chứng tiêu hoá (nôn ói, tiêu chảy, dẫn lưu)
Tiền sử: lưu ý có thai, đái tháo đường và bệnh tim, gan, phổi, thận, các thuốc đã dùng và các dấu hiệu của ngộ độc
- Toan hô hấp
Dựa trên chênh áp phế nang mao mạch, các nguyên nhân gây toan hô hấp (giảm thông khí) có thể được chia thành tại phổi hay ngoài phổi.
A-a Gradient = (FIO2 * (pAtm – pH2O)) – (pCO2 / RespQuot))- paO2
Giá trịnh bình thường của chênh áp phế nang mao mạch phụ thuộc vào nồng độ FiO2 khí hít vào và độ tuổi, có thể ước tính : A-a gradient < tuổi/4 + 4mmHg.
Các nguyên nhân thường gặp:
- Giảm thông khí
- Ức chế CNS: tiền sử thuốc, thở chậm, RLTG…
- Bệnh lý thần kinh cơ: bệnh sử, sức cơ, công thở…
- Bệnh lý nhu mô phổi
- Viêm phổi nặng: bệnh sử, thăm khám hô hấp, XQ..
- Tắc nghẽn đường dẫn khí trên
- Dị vật; bệnh sử, HC xâm nhập, XQ/CT/NS
- Croup: thở rít, bệnh sử…
- Tắc nghẽn đường thở dưới
- Hen: bệnh sử khò khè tái diễn, rale ngày rít, tuổi…
- VTPQ: bệnh sử, rale ngáy, khò khè
Toan chuyển hoá tăng anion gap
Thường có bệnh cảnh và bệnh sử lâm sàng rõ ràng ( đái tháo đường, ngộ độc…) cần lưu ý tìm kiếm rối loạn toan kiềm phối hợp bằng việc tính tỉ số gap/gap. Trong một số trường hợp, việc tính khoảng trống áp suất thẩm thấu huyết thanh ( serum osmolality gap) có thể giúp gợi ý chẩn đoán ở các bệnh nhân có toan AG cao không giải thích được, hay có yếu tố gợi ý ngộ độc (hôn mê):
2 × ([Na] [mmol/l]) + (glucose [mg/dl]) ÷ 18 + (BUN [mg/dl]) ÷ 2.8
Giá trị bình thường của áp suất thẩm thấu huyết thanh là 275-295 mosm/kg. Nếu khoảng trống áp suất thẩm thấu huyết thanh > 10 mosm/kg có ý nghĩa gợi ý ngộ độc ethanol hay methanol và một vài tình trạng bệnh lý khác.
- Toan chuyển hoá không tăng anion gap
Về cơ bản, toan chuyển hoá không tăng anion gap là sự mất ion bicarbonate trong huyết tương, và sự tăng ion Cl- tương ứng để đảm bảo cân bằng điện thế. Khi có tăng nồng độ ion Cl-, thận sẽ tăng thải Amonium ở dạng NH4Cl do đó, việc đo lường nồng độ Amoni trong nước tiểu sẽ giúp xác định nguyên nhân tại thận hay ngoài thận của toan chuyển hoá không tăng anion gap. Tuy nhiên, lâm sàng hiếm khi đo được ammonium nước tiểu và thường dựa vào anion gap niệu và gap thẩm thấu nước tiểu như là một phương pháp ước đoán thay thế.
Công thức tính anion gap niệu như sau:
UAG = UNa + UK– Ucl
Ý nghĩa:
- Nếu UAG âm: khi mất HCO3-, thận sẽ thải acid, cụ thể là NH4+ (đi chung với Cl-) à tăng thải Cl- à UAG <0
- Nếu UAG dương: thận mất khả năng acid hóa nước tiểu à RTA
Leave a Reply