Viêm phổi nặng do virus cúm A: hướng dẫn chẩn đoán

Viêm phổi nặng là tổn thương phổi gây suy hô hấp tiến triển nhanh căn nguyên do các virut cúm A gây ra. Diễn biến nặng có liên quan một số nhóm người bệnh như: suy giảm miễn dịch (có thai hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch); người bệnh thường trẻ tuổi, phần lớn đang trong độ tuổi lao động; có nhiều bệnh mạn tính phối hợp. Phần lớn người bệnh tử vong vì suy hô hấp do có tổn thương phổi nặng hoặc do suy đa phủ tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện phối hợp.

1. Tổng quan về vi rút cúm A.

Thường gặp do vi rút cúm A (H₅N₁), cúm A (H₁N₁), cúm A (H₃N₂), cúm A (H₇N₉)…

Vi rút cúm A H₅N₁.
- Cúm A (H₅N1) còn gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh cho gia cầm và tryền bệnh sang người.
- Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai …
- Vi rút có độc lực cao, khi xâm nhập vào cơ thể người gây tổn thương qua 2 cơ chế:

+ Trực tiếp: tại phổi đó là vi rút nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang có tính chất lan tỏa.

+ Gián tiếp là các vi rút kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây ra các phản ứng viêm quá mức (các cơn bão cytokine) và gây ra hội chứng tổn thương phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Damage – DAD ), làm mất khả năng trao đổi khí dẫn đến thiếu oxy máu nặng và kéo dài, tổn thương suy đa tạng.

Hay gặp vùng Đông Nam Á như Indonesia, Việt Nam …

Tỉ lệ tử vong cao 60 -80%

Vi rút cúm A H₁N₁.
- Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực vi rút yếu hơn vi rút cúm A (H₅N₁).
- Các nguy cơ diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì…
- Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.
- Nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu do suy hô hấp do phát hiện và điều trị muộn, tổn thương phổi nặng, suy đa tạng và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Vi rút cúm A H₃N₂.

Cũng có các đặc điểm gây bệnh tương tự vi rút cúm A H₁N₁.

Viruts cúm A H₇N

Các báo cáo tại Trung quốc cũng cho thấy đặc điểm lâm sàng của cúm A H₇N₉ cũng tương tự như các loại cúm khác, và tử vong do điều trị muộn (sau 6 ngày) suy hô hấp cấp nặng, thở máy không kết quả và suy đa tạng.

2. Triệu chứng của viêm phổi do vi rút cúm A

2.1. Lâm sàng

Thời kỳ khởi phát

Biểu hiện hội chứng cúm chung: mệt, sốt, đau đầu, đau họng, sổ mũi, ho khan
Biểu hiện suy hô hấp trên nền người bệnh có biểu hiện hội chứng cúm, tuy nhiên diễn biến bệnh khác nhau tùy thuộc vào từng căn nguyên gây bệnh và xuất hiện thêm một số triệu chứng ngoài đường hô hấp do vi rút cúm A (H₅N₁). a) Thời gian ủ bệnh: tùy theo từng loại vi rút
Do cúm A (H₅N₁) thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với gia cầm chết, ốm hoặc bị bệnh.
Do virut cúm A (H₁N₁) thường từ 1,5 đến 3 ngày hoặc lâu hơn.
Do cúm A ( H₇N₉) khoảng tù 3-7 ngày.

Thời kỳ toàn phát

Biểu hiện nhiễm cúm chung như: đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi… , nếu do cúm A (H₅N₁).
Có thể xuất hiện thêm các triệu chứng của hệ thần kinh: lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn cơ tròn và hội chứng não và màng não…
Các triệu chứng về tiêu hóa như viêm dạ dày ruột với biểu hiện ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa …
Hô hấp: đau ngực, ho, khó thở tăng lên, suy hô hấp tiến triển nhanh, thở nhanh, mạch nhanh, SpO₂ giảm, tím môi đầu chi, khám phổi nhiều ran nổ hoặc thổi ống.
Có thể tiến triển suy đa tạng như: suy hô hấp, tuần hoàn, tăng bilirubin toàn phần và trực tiếp, suy thận, giảm tiểu cầu …

3. Cận lâm sàng chẩn đoán viêm phổi do vi rút cúm A.

Công thức máu:

+ Bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cũng giảm, trường hợp nặng bạch cầu giảm dưới 1000 tế bào/ml.

+ Giai đoạn sau có nhiễm khuẩn thứ phát số lượng bạch cầu tăng cao.

Tương tự với các marker chỉ thị viêm khác như CRP, procalcitolin trong giới hạn bình thường, giai đoạn có nhiễm khuẩn thứ phát CRP và Procalcitolin sẽ tăng.
X quang tim phổi:

+ Tổn thương thâm nhiễm khu trú một thùy phổi sau đó lan tỏa nhanh ra toàn bộ phổi thậm chí lan tỏa nhanh cả hai phổi (phổi trắng).

+ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch hoặc/và tràn khí màng phổi.

Khí máu: biểu hiện điển hình giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300, có thể gặp tăng thông khí phế nang (PaCO2 giảm < 35 mmHg) ở giai đoạn đầu do người bệnh thở nhanh, khi người bệnh có suy hô hấp nặng phải thở máy với PEEP cao thường có tăng CO2 máu (> 45 mmHg) do giảm thông khí phế nang.
Kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhanh cúm A (+) với dịch tỵ hầu hoặc dịch phế quản, với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản hoặc dịch đờm sau khi được khí dung nước muối ưu trương 10%. Xét nghiệm nhanh cho kết quả 15-30 phút, thường tỉ lệ âm tính giả cao do vi rút đột biến nhanh, nên hiện nay giá trị của xét nghiệm chẩn đoán nhanh ít ý nghĩa.
PCR với bệnh phẩm đờm hoặc dịch phế quản chẩn đoán cúm A (H₅N₁) hoặc cúm A (H₁N₁) … có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng nhưng cần thời gian ít nhất 12- 24 giờ, có thể tìm thấy vi rút cúm A (H₅N₁) trong phân và dịch não tủy.
Cấy dịch phế quản có thể gặp các vi khuẩn bội nhiễm như Klebsiella pneumonia, A. baumanii, Pseudomonas aeruginosa …
Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng và theo dõi diến biến suy đa tạng.

4. Chẩn đoán bệnh viêm phổi do vi rút cúm A.

4.1. Chẩn đoán xác định:

Yếu tố dịch tễ: người bệnh có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết nếu do cúm A(H₅N₁) hoặc tiếp xúc với người từ vùng dịch trở về ( cúm A H₁N₁, H₇N₉).
Lâm sàng: biểu hiện 2 hội chứng:

+ Hội chứng cúm.

+ Hội chứng suy hô hấp cấp.

Cận lâm sàng:

+ Công thức máu bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm, CRP và/hoặc procalcitonin trong giới hạn bình thường nếu chưa có bội nhiễm.

+ X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú một bên phổi hoặc lan tỏa hai phổi.

+ Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO₂/FiO₂< 300.

+ PCR dịch phế quản dương tính với vi rút cúm A (H₅N₁) hoặc A (H₁N₁).

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Với viêm phổi do vi khuẩn như phế cầu, hemophilus influenza …. thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng, cấy bệnh phẩm hô hấp có thể phát hiện căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.
Viêm phổi nặng do một số nguyên nhân vi khuẩn không điển hình.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp tốt nhất là đờm sâu nếu người bệnh đã đặt ống nội khí quản.
Nếu người bệnh chưa đặt ống nội khí quản: lấy đờmyêu cầu người bệnh khạc đờm (sau khi đã làm khí dung với nước muối ưu trương) hoặc lấy qua dịch ngoáy họng hoặc dịch tỵ hầu.

4.4. Chẩn đoán mức độ

Dựa theo mức độ tổn thương phổi và mức độ suy hô hấp chia ra các mức độ:

Mức độ nặng.
Mức độ nguy kịch.

Nguồn: Bộ Y tế 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực.

Những điều cần biết về bệnh cúm