Chẩn đoán và điều trị áp xe gan do vi khuẩn

Áp xe gan là khi tổ chức tế bào gan bị phá huỷ tạo thành ổ mủ trong nhu mô gan. Vi khuẩn được cho là gây ra nhiều trường hợp áp xe gan do vi khuẩn là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae.Nam thường gặp nhiều hơn nữ. Việc chẩn đoán và điều trị áp xe gan do vi khuẩn là rất quan trọng để ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng.

1. Đại cương về áp xe gan do vi khuẩn

Vi khuẩn thường gặp trong áp xe gan là: Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumonia,…

1.1.Đường vào của vi khuẩn

Đường mật: các bệnh lí gây tắc mật, chít hẹp đường mật,sỏi mật, giun chui ống mật
Đường tĩnh mạch cửa: nhiễm khuẩn ổ bụng
Đường Bạch huyết và động mạch gan: Nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết-> theo đường động mạch và bạch huyết đến gan

1.2. Yếu tố nguy cơ

Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, xơ gan
Sử dụng các thuốc ức chế bơm Proton
Bệnh lý ác tính hay lành tính của đường mật
Viêm túi thừa đại tràng
Crohn đại tràng
K gan hoặc K tụy có xâm lấn đường mật được làm stent đường mật, mở cơ Oddi, huyết khối, sau điều trị PEI, RFA.

1.3.Sinh lý bệnh áp xe gan do vi khuẩn

VK vào nhu mô gan —> tiết ra nội độc tố, bạch cầu trung tính và tiểu cầu xâm nhập vào mô —> hoạt hóa các cytokin gây viêm và hoạt hóa quá trình oxy hóa —> tổn thương mô

2. Lâm sàng

BN thường có biểu hiện khó chịu, buồn nôn trước đó khoảng 2 tuần

Tam chứng Fontan:

Sốt: sốt xảy ra vài ngày trước sau đó mới xuất hiện đau hạ sườn phải, gan to, có gai rét
Đau hạ sườn phải:mức độ đau âm ỉ hoặc tức nặng, liên tục hoặc từng cơn ( đôi khi đau quặn dữ dội), đau khu trú hạ sườn phải hay vùng thượng vị xuyên lên vai, kéo dài nhiều ngày đêm
Gan to: mật độ mềm, bờ tù, bề mặt nhám, ấn đau. Ấn kẽ sườn (+)

Chán ăn

Vàng da: phân biệt với áp xe gan do amip

Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác nhưng không thường xuyên:

Tràn dịch màng phổi: ổ áp xe vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi
Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hay phân nhầy máu mũi giống lỵ
Phù: do dinh dưỡng kém và ổ nung mủ sâu kéo dài dẫn đến hạ protein máu
Gầy sút cân: do có ổ mủ trong gan và bệnh nhân mệt mỏi chán ăn.

3.Cận lâm sàng

Bạch cầu tăng, BCTT tăng
Máu lắng, CRP tăng
Thiếu máu
Tăng ALP
ELISA amip (-)
Dấu hiệu khác : Giảm albumin máu, tăng bilirubin, Pt kéo dài
Nuôi cấy ổ mủ áp xe : xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán căn nguyên và làm kháng sinh đồ
Xquang phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp tràn dịch màng phổi.
Siêu âm
Khối đồng nhất giảm âm, ranh giới rõ ( có vỏ thì phải cảnh giác có phải nang gan không, có khí thì thường là áp xe gan do vi khuẩn kị khí).
Mủ càng loãng ổ áp xe càng giảm âm/ trống âm

Áp xe gan do vi khuẩn ( nguồn: Cambrige University Press)

Chụp cắt lớp vi tính gan mật: khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan. Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chần đoán chinh xác vị trí ổ áp xe, chần đoán phân biệt với u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan.

4. Chẩn đoán áp xe gan do vi khuẩn

4.1. Chẩn đoán xác định

Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng
Chẩn đoán hình ảnh:
– XQ phổi: cơ hoành bị đẩy lên cao, di động kém, có thể gặp tràn dịch màng phổi

– Siêu âm: ổ giảm âm, ranh giới rõ

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng,cấy có vi khuẩn mọc.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

Áp xe gan do sán lá gan lớn
Áp xe gan do nấm

Ung thư gan
Viêm túi mật
Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi

5. Biến chứng của áp xe gan do vi khuẩn

Vỡ ổ áp xe: vào màng phổi, phổi, màng ngoài tim ( thường xảy ra áp xe gan trái), ổ bụng, cơ hoành, thành bụng
Chảy máu: trong ổ áp xe, ổ bụng
Biến chứng do mủ sâu kéo dài: kéo dài từ 2 tuần – 1 tháng

6. Điều trị áp xe gan do vi khuẩn

6.1. Nguyên tắc chọn kháng sinh

Tốt nhất là lựa chọn theo kháng sinh đồ.

Trong khi chờ đợi nên dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng, nếu người bệnh nặng sử dụng ngay kháng sinh có tác dụng mạnh và có hoạt phổ rộng như carbapenem.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram-âm.

Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí.

Thời gian dùng kháng sinh từ 2 – 4 tuần.

Điều trị ổ vi khuẩn nguyên phát nếu có.

6.2. Kháng sinh cụ thể

Các kháng sinh được sử dụng trong áp xe gan do vi khuẩn được thể hiện ở Bảng

Các lựa chọn kháng sinh trong áp xe gan do vi khuẩn

Lựa chọn số 1

Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase có hoạt phổ rộng

Ampicilin-sulbactam đường tĩnh mạch (TM) 1,5-3 g/6 giờ.

Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ.

Aminoglycosid

Gentamycin tiêm bắp (TB) hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ.

Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ.

Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ.

Các cephalosporin thế hệ 3,4	Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ. Ceftriaxon TM 2-4 g/1 lần/24 giờ. Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2g/12 giờ.
Monobactam	Aztreonam 1-2 g/12 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Lựa chọn số 2
Fluoroquinolon	Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ.
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.
Carbapenem	Meropenem TM 1g/8 giờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5 g/8 giờ.

6.3.Chọc hút mủ áp xe qua da

Ổ áp xe 3-5 cm: điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút mủ ổ áp xe

Dẫn lưu khi ổ áp xe kích thước lớn, nhiều vách, chưa hóa mủ hoàn toàn

Chống chỉ định chọc hút mủ áp xe qua da khi có rối loạn đông máu mức độ nặng, không có đường tiếp cận ổ áp xe an toàn và bệnh nhân không có khả năng hợp tác.

6.4.Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật khi:

Ổ áp xe lớn hơn 5 cm
Ổ áp xe không thể chọc hút qua da
Thất bại trong điều trị kháng sinh
Thất bại của dẫn lưu qua da
Ổ áp xe gan vỡ gây viêm phúc mạc

Tham khảo: Hướng dẫn điều trị áp xe gan Bộ y tế

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.1128