Viêm tụy cấp (acute pancreatitis) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy trong viêm tụy cấp có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu IL6, IL8, TNFa…,thúc đẩy phản ứng viêm chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp. Vì vậy cần phải chẩn đoán sớm bệnh để việc điều trị đạt hiệu quả tốt nhất.
1. Nguyên nhân của viêm tụy cấp
– Lạm dụng rượu là nguyên nhân phổ biến ở Việt nam.
– Nguyên nhân cơ học:sỏi mật,sỏi tụy, là nguyên nhân đứng hàng thứ 2.
– Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu là nguyên nhân ngày càng hay gặp ở Việt nam.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp…
– Sau phẫu thuật: nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
– Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
– Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
– Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
– Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
– Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun đũa.
– Do thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen…
– Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock…
* Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp.
2. Triệu chứng của viêm tụy cấp
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử.
a) Triệu chứng cơ năng: Bao gồm các dấu hiệu sau
– Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất, thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng. Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn. Cũng có khi khởi phát tự nhiên.
– Nôn: đa số người bệnh có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không.
– Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột cơ năng, người bệnh không trung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu.
– Khó thở: do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi.
b) Triệu chứng toàn thân
– Sốt: thường có sốt nhẹ, có thể sốt cao vì viêm nhiễm đường mật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng.
– Mạch, huyết áp:
+ Viêm tụy cấp thể nhẹ: tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, người bệnh mệt mỏi nhưng tỉnh, mạch, HA ổn định, không khó thở.
+ Viêm tụy cấp thể nặng: có thể có tình trạng sốc, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, người bệnh hốt hoảng, kích động hoặc ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông.
c) Triệu chứng thực thể
– Bụng chướng: bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều hơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học. Khi ổ bụng có nhiều dịch có thể gõ đục ở vùng thấp.
– Phản ứng thành bụng: có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn bên phải khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật.
– Mảng cứng trên rốn: có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tuỵ do hiện tượng hoại tử mỡ.
– Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: có ở hầu hết các người bệnh VTC, điểm đau này được Mayo-Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được Tôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC.
– Có triệu chứng vàng da kèm gan to khi nguyên nhân liên quan với túi mật to do sỏi, giun hoặc sỏi đường mật gây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.
– Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảng bầm tím dưới da ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay quanh rốn (dấu hiệu Cullen), đây là dấu hiệu rất đặc hiệu, biểu hiện sự chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a) Sinh hóa
– Amylase máu tăng > 3 lần bình thường có ở 70% các trường hợp (tăng sau 1 – 2 giờ đau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 – 3 ngày).
– Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.
– CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.
– Cytokine huyết thanh tăng (IL6, IL8, TNFa..) xét nghiệm rất có giá trị. Tuy nhiên xét nghiệm này mới chỉ thực hiện ở các đơn vị thực hiện nghiên cứu.
b) Huyết học
– Bạch cầu tăng, trung tính tăng, Hematocrit tăng do máu cô đặc.
– Rối loạn đông máu ở những người bệnh nặng. Thường hay có dấu hiệu của
đông máu nội quản rải rác (DIC).
c) Chẩn đoán hình ảnh
– Xquang ổ bụng.
+ Bụng nhiều hơi.
+ Các quai ruột gần tụy giãn.
– Siêu âm (không thực hiện được khi bụng chướng hơi).
+ Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi).
+ Đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp.
+ Có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
– Cắt lớp vi tính (CT scan) có giá trị nhất trong chẩn đoán
+ Tụy to ra hoặc bình thường.
+ Bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
3. Chẩn đoán viêm tụy cấp
3.1. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007.
a) Lâm sàng
Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn và nôn.
b) Cận lâm sàng
– Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường.
– Cytokine huyết thanh tăng.
– Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CT:
+Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
– Thủng dạ dày: Người bệnh có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co cứng, XQ có liềm hơi.
– Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức hơi.
– Cơn đau bụng gan:
+ Có tam chứng Charcot.
+ Siêu âm thấy có sỏi, u.
– Viêm phúc mạc: có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng Douglas đau.
– Nhồi máu mạc treo (hiếm): đau dữ dội đột ngột, từng cơn, có ỉa ra máu, mổ thăm dò mới biết được.
– Nhồi máu cơ tim: Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim.
– Phình tách động mạch chủ bụng: đau bụng, huyết áp giữa tay và chân chênh lệch nhiều, siêu âm hoặc CT-scan bụng có bơm thuốc cản quang sẽ phát hiện được.
3.3. Chẩn đoán mức độ của VTC
Có nhiều thang điểm đã được xây dựng để đánh giá mức độ nặng,nhẹ của VTC, các thang điểm hay sử dụng là:
– Thang điểm APACHEII: người bệnh có điểm APACHEII <8 là VTC nhẹ;người bệnh có điểm APACHEII ≥ 8 là VTC nặng.
– Thang điểm Ranson: nếu người bệnh có <3 yếu tố trong 11 yếu tố là VTC nhẹ;nếu có ≥ 3 trong 11 yếu tố là viêm tụy cấp nặng, càng nhiều yếu tố thì tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu.
– Thang điểm Glasgow (imrie): người bệnh có < 3 yếu tố trong 8 yếu tố là VTC nhẹ; người bệnh có ≥ 3 trong 8 yếu tố là viêm tụy cấp nặng, càng nhiều yếu tố tình trạng càng nặng và tiên lượng càng xấu.
– Dựa vào chụp cắt lớp vi tính (thang điểm Balthazar sửa đổi) (dựa theo mức độ phù tụy và mức độ hoại tử), nếu điểm Balthazar < 7 điểm là VTC nhẹ và nếu ≥ 7 điểm là viêm tụy cấp nặng.
– Dựa vào áp lực ổ bụng từ bệnh nhân VTC không có tăng áp lực ổ bụng hoặc tăng nhưng ở độ I (< 21cm H2O) là VTC nhẹ và bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng từ độ II trở lên (≥ 21 cm H2O) là VTC nặng.
Chẩn đoán VTC nặng theo tiêu chuẩn hiệp hội tụy học thế giới 2007
* Giai đoạn sớm (tuần đầu)
– VTC nặng được định nghĩa khi người bệnh có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.
– Ngoài ra, nếu người bệnh VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.
* Giai đoạn sau 1 tuần
Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ. Chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chung cho người bệnh viêm tụy ở tất cả các khoa lâm sàng, điều trị. Với người bệnh nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng.
(Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm. Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ).
Nguồn tham khảo: Bộ Y tế
Leave a Reply