Cấp cứu trong hội chứng động mạch vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT không có ST chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.

1.Định nghĩa:

Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT không có ST chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.

Diễn tiến trong hội chứng động mạch vành cấp

2.Lâm sàng

2.1 Tiền sử:

Thường già hơn, tỷ lệ bị đái tháo đường, tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cao hơn STEMI.

Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch vành: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng cơn đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Cơn đau trong HCMVC không có ST chênh lên có thể có các hình thái sau:

• Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.
• Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).
• Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phȁu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng)…

2.2 Khám lâm sàng:

Ít có giá trị để chẩn đoán xác định, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng…

2.3 Cận lâm sàng

2.3.1 Điện tâm đồ

• Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST ST chênh xuống kiểu dốc xuống hoặc đi ngang
• T âm nhọn, đảo chiều
• ST có thể chênh lên thoáng qua.
• Trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, cần làm điện tâm đồ nhiều lần.

2.3.2 Xét nghiệm máu:

• Tăng men tim, đặc biệt Troponin tim giúp phân biệt NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định.
• Siêu âm tim: Phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tim cũng như các biến chứng của nhồi máu cơ tim (Hở hai lá cấp, thông liên thất, .v.v.)

2.3.3 Phân tầng nguy cơ:

• Nhóm nguy cơ rất cao: Can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán.

1. Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
2. Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc. Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.
3. Biến chứng cơ học của NMCT. Suy tim cấp.
4. Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.

• Nhóm nguy cơ cao: Can thiệp sớm trong vòng 24 giờ.

1. Chẩn đoán xác định NMCT không có ST chênh lên dựa trên Troponin tim. Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng). Điểm GRACE > 140.

• Nhóm nguy cơ vừa: Can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ.

1. Đái tháo đường hoặc suy thận (MLCT < 60 mL/min/1,73m²). LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.
2. Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.
3. Điểm GRACE > 109 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

• Nhóm nguy cơ thấp: có thể điều trị bảo tồn hoặc có thể xem xét can thiệp tùy theo điều kện và kinh nghiệm của trung tâm
• Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức. Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
• Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phȁu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp hội chứng động mạch vành mạn tính.

2.3.4 Xử trí ban đầu, thuốc kháng KTTC và một số thuốc điều trị kèm theo: Tương tự đối với NMCT cấp có ST chênh lên

1. Chiến lược can thiệp hoặc điều trị bảo tồn đối với NMCT không có ST chênh lên

Khuyến cáo can thiệp tái tưới máu hoặc điều trị bảo tồn đối với NMCT không có ST chênh lên