Cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ’ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên.

Nhồi máu cơ tim

1.Định nghĩa

Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim cấp (ESC 2018): Nhồi máu cơ tim cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ’ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim
• Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý
• Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu.

• Phát hiện huyết khối động mạch vành trên chụp mạch hoặc giải phȁu tử thi (không dùng cho nhồi máu cơ tim type 2 và 3).

Nhồi máu cơ tim cấp có thể chia thành 5 type tùy thuộc vào căn nguyên:

• Type 1: Do bệnh lý xơ vữa – huyết khối.
• Type 2: Do mất cân bằng cung – cầu oxy cơ tim,
• Type 3: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim nhưng đột tử trước khi xét nghiệm men tim, (4) Type 4a: NMCT liên quan thủ thuật PCI ≤ 48 giờ, type 4b: Huyết khối trong stent, type 4c: Tái hẹp liên quan đến PCI,
• NMCT liên quan đến CABG.

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) trên điện tâm đồ:

• ST chênh lên (tính từ điểm J) ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp: (1) ≥ 2,5 mm ở nam
• < 40 tuổi; ≥ 2 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ ở chuyển đạo V2 – V3; và/ hoặc (2) ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.
• NMCT thành dưới: Chuyển đạo trước tim phải (V3R, V4R) chênh lên ≥ 0,5 mm. ST chênh xuống ở đạo trình V1 – V3 gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt khi đoạn cuối sóng T dương (tương đương đoạn ST chênh lên); ST chênh lên ≥ 0,5 mm ghi ở chuyển đạo V7 – V9 là dấu hiệu nhồi máu thành sau.

2.Xử trí ban đầu và các thuốc điều trị nội khoa khác:

• Bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.
• Thở oxy nếu có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu (Sa0₂ < 90%) hoặc Pa0₂ < 60 mmHg, không chỉ định thở oxy thường quy đối với bệnh nhân Sp0₂ > 90%.
• Giảm đau ngực bằng morphin đường tĩnh mạch nếu còn đau ngực nhiều.
• Sử dụng thuốc an thần nhẹ (benzodiazepine) nếu bệnh nhân lo lắng, kích thích nhiều. .
• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo khuyến cáo của ESC năm 2018
• Statin liều cao: Sử dụng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định, bất kể nồng độ LDL-C trước đó. Có thể dùng atorvastatin (40 – 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 – 40 mg).

Thuốc chẹn beta giao cảm (BB):

• Nên dùng chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định khác (metoprolol, bisoprolol, carvedilol).
• Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
• Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể)

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được bắt đầu sử dụng sớm trong 24 giờ sau nhồi máu cơ tim và kéo dài vô thời hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những bệnh nhân có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.

Thuốc ức chế thụ thể được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%, không dung nạp được thuốc ƯCMC.

Thuốc kháng aldosterone khuyến cáo ở những bệnh nhân:

• Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (Creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali > 5,0 mmol/L).
• Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40 %, đái tháo đường, hoặc suy tim.

Thuốc kháng KTTC và chống đông trước và sau can thiệp ĐM qua da: