Suy tim cấp và các vấn đề thường gặp

Suy tim cấp là cấp cứu nội khoa thường gặp trong thực hành lâm sàng. Bài viết cung cấp các vấn đề thường gặp  trong suy tim cấp

1.Phù phổi cấp huyết động

1.1 Định nghĩa

• Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa, hậu quả của tình trạng tích tụ nước và các thành phần hữu hình của huyết tương trong khoảng kẽ gây thoát thanh dịch vào lòng phế nang, dȁn đến hội chứng suy hô hấp trên lâm sàng.
• Phù phổi cấp huyết động hay phù phổi cấp do tim là do mất cân bằng áp lực 2 phía màng phế nang mao mạch do áp lực thủy tĩnh trong lòng mao mạch tăng. Tình trạng phù khoảng kẽ xuất hiện khi áp lực nhĩ trái đạt 18 – 25 mmHg và phù phổi khi trên 25 mmHg.
• Phù phổi cấp huyết động có thể gặp trong suy tim cấp “ẩm và ấm” hoặc “ẩm và lạnh”, trong đó nổi bật là biểu hiện suy hô hấp do sung huyết tại phổi. Ngoài các căn nguyên gây suy tim cấp nói chung, phù phổi cấp huyết động có thể gặp do: Thay đổi độ cao, suy tuần hoàn bạch mạch, rút dịch quá nhanh trong tràn dịch màng phổi nhiều …

Cơ chế phù phổi cấp huyết động

1.2 Chẩn đoán phù phổi cấp huyết động

Tiền sử: Gợi ý nguyên nhân gây suy tim cấp, ví dụ: suy tim mạn tính, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim…

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

• Triệu chứng suy hô hấp: Khó thở nhanh, dữ dội, co kéo cơ hô hấp
• Triệu chứng sung huyết phổi: Rale ẩm tăng nhanh từ hai đáy lên đỉnh phổi, ho khạc bọt hồng.
• Triệu chứng gợi ý căn nguyên: Đau thắt ngực, huyết áp cao, nghe tim có tiếng thổi, tiếng ngựa phi…

1.2.2 Cận lâm sàng:

• X-quang ngực: Tim to, mờ hình cánh bướm, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi,
• Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, các dấu hiệu gợi ý bệnh nguyên (Tăng gánh thất trái, thay đổi ST/T, rung nhĩ nhanh…)
• Siêu âm tim: Nhiều đường B-line 2 trường phổi (dấu hiệu phù khoảng kẽ), giảm chức năng thất trái, bệnh lý van tim…
• Khí máu động mạch: Giảm oxy máu, giảm CO₂ máu do tăng thông khí
• Xét nghiệm máu: Tăng BNP, NT-proBNP; tăng men tim (cTn, CK, CK-MB); suy thận…

Điều trị phù phổi cấp huyết động

• Nguyên tắc chung tương tự điều trị suy tim cấp: Ổn định hô hấp, tuần hoàn; giảm tình trạng sung huyết bằng lợi tiểu, thuốc giãn mạch hoặc lọc máu; xử trí căn nguyên gây phù phổi.
• Cho bệnh nhân nằm đầu cao, trừ khi tụt huyết áp.
• Đảm bảo chức năng hô hấp (SpO₂ > 90%):
• Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt: Thở oxy mask túi 6 – 10 L/min, chuyển sang thông khí nhân tạo không xâm nhập (CPAP, BiPAP) nếu không đáp ứng.
• Bệnh nhân rối loạn ý thức, không đáp ứng với thở không xâm nhập: Đặt ống nội khí quản, thở máy xâm nhập với PEEP.

Giảm tiền gánh:

• Lợi tiểu quai đường tĩnh mạch: Sử dụng như trong suy tim cấp nói chung. Có hiệu quả cao nhưng tác dụng chậm (30 – 60 phút sau tiêm), do đó nên bắt đầu đồng thời cùng thuốc giãn mạch nếu có thể.
• Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch: Hay dùng nitroglycerine do tác dụng giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh mạnh. Chỉ dùng trên bệnh nhân huyết động ổn định (Huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg không cần vận mạch).
• Morphine sulfate: Tác dụng chủ yếu là giảm kích thích, lo lắng, tác dụng giãn mạch nhẹ. Thận trọng khi sử dụng, đặc biệt nếu không có thông khí nhân tạo sẵn sàng do thuốc gây ức chế hô hấp.
• Thông khí nhân tạo với PEEP cao (xâm nhập hoặc không xâm nhập) là biện pháp hiệu quả giúp giảm tiền gánh, nhưng có thể gây tụt áp (đặc biệt khi PEEP > 14 cmH₂O).
• Giảm hậu gánh: Chủ yếu sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch; ngoài nitroglycerine ra có thể cân nhắc: nicardipine, nitroprusside (Chống chỉ định ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và phụ nữ có thai).
• Thuốc vận mạch và tăng co bóp: Sử dụng khi bệnh nhân tụt huyết áp, giảm tưới máu mô (Suy tim cấp ẩm và lạnh).
• Tìm và điều trị căn nguyên (Hội chứng vành cấp, tăng huyết áp cấp cứu, rối loạn nhịp tim, nguyên nhân cơ học, tắc mạch phổi).

Các biện pháp khác:

• Hạn chế dịch vào.
• Siêu lọc, thận nhân tạo nếu dùng thuốc không hiệu quả.
• Chuyển sang các thuốc đường uống (trị liệu dựa theo bằng chứng) khi bệnh nhân sang giai đoạn ổn định.

2.Sốc tim

2.1 Định nghĩa

Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu mô thỏa đáng do rối loạn chức năng tim. Đặc điểm huyết động trong sốc tim bao gồm (1) Tụt huyết áp dai dẳng (huyết áp trung bình < 65 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt trên 30 mmHg so với nền trên 30 phút), (2) Suy giảm nặng chức năng tim (Chỉ số cung lượng tim (CI) dưới 1,8 L/min/m² da không có hỗ trợ hoặc dưới 2,0 – 2,2 L/min/m² da nếu có hỗ trợ) và (3) Áp lực đổ đầy tâm thất bình thường hoặc tăng.

Sốc tim có thể do bất cứ nguyên nhân nào gây suy tim cấp (thể “lạnh”), tuy nhiên thường gặp nhất do nhồi máu cơ tim cấp.

2.2 Lâm sàng

Tiền sử gợi ý nguyên nhân tim mạch: Đau thắt ngực điển hình, suy tim mạn tính trước đó, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim…

Biểu hiện lâm sàng chung của suy tim cấp nhưng nổi trội là tụt áp và giảm tưới máu mô (suy tim cấp “lạnh”):

• Huyết áp trung bình < 65 mmHg, hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc huyết áp tâm thu tụt trên 40 mmHg so với huyết áp nền tảng.
• Chi lạnh, ẩm; thiểu niệu (tiểu dưới 30 mL/h), thay đổi tri giác…
• Biểu hiện sung huyết: Rale ẩm hai phổi, tĩnh mạch cổ nổi, CVP tăng (> 12 mmHg). Có thể không có rale phổi nếu sốc do suy thất phải là chủ yếu (nhồi máu cơ tim thất phải).
• Dấu hiệu khám tim mạch: Tiếng tim, mờ (chèn ép tim), tiếng thổi mới xuất hiện (biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…), tiếng ngựa phi…

2.3 Cận lâm sàng

2.3.1 Siêu âm tim:

• Cần tiến hành siêu âm tim cấp cứu trong trường hợp suy tim cấp có sốc tim. Không nhất thiết phải siêu âm đầy đủ mà có thể siêu âm sơ bộ (point-of-care ultrasound) nằm đánh giá:
• Giảm chức năng co bóp cơ tim, rối loạn vận động vùng cơ tim.
• Biến chứng cơ học: Tràn dịch màng tim, hở van tim cấp, thông liên thất mới xuất hiện, kẹt van tim cơ học, huyết khối thân ĐMP…
• Các dấu hiệu ngoài tim: Tràn dịch màng phổi, sung huyết phổi (đường B-line), tình trạng tĩnh mạch chủ dưới.

2.3.2 Điện tâm đồ:

• Đa phần là nhịp nhanh xoang. Trường hợp nhịp xoang tần số “bình thường” (60 – 70 nhịp/phút) hoặc chậm có thể do cường phế vị, tụt áp hoặc oxy máu kéo dài và có tiên lượng xấu.
• Có thể phát hiện rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm là nguyên nhân gây sốc. Nhịp nhanh trên thất (ví dụ rung nhĩ nhanh) thường phải đạt tần số > 150 nhịp/phút mới có thể gây tụt áp, ở tần số thấp hơn thì nhịp nhanh thường là hậu quả của tụt áp.
• Rất quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Sốc tim thường gặp trong nhồi máu trước rộng; nếu điện tâm đồ có dấu hiệu nhồi máu sau dưới thì cần nghĩ tới:

• Sốc tim do suy thất phải nặng, (2) Biến chứng cơ học, (3) Rối loạn nhịp chậm kèm theo (chậm xoang hoặc block nhĩ thất), (4) Suy tim hoặc nhồi máu cơ tim trước đó, (5) Động mạch vành phải ưu năng, cấp máu cho cả vùng mỏm lȁn vùng sau, bên, (6) Tách thành ĐM chủ cấp.

Các phương tiện thăm dò huyết động (PICCO, USCOM, Catheter động mạch phổi): Giảm cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim (CI < 1,8 L/min/m²da nếu không có hỗ trợ hoặc < 2,2 L/min/m²da nếu có hỗ trợ, áp lực mao mạch phổi bít tăng (PCWP) > 15 mmHg, sức cản hệ thống (SVR) tăng.

2.3.3 Xét nghiệm máu:

• Dấu hiệu giảm tưới máu mô: Lactate > 2 mmol/L, toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, ScvO₂(bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) < 65%, tăng urea và creatinine máu (giảm tưới máu thận) BNP, NT-proBNP và troponin tim thường tăng trong sốc tim, nhưng cũng có thể gặp trong các nguyên nhân sốc khác do tổn thương cơ tim hoặc giảm tưới máu động mạch vành.

2.3.4 X-quang ngực thẳng:

Có thể chụp cấp cứu tại giường, cho thấy hình ảnh sung huyết phổi, tim to, các tổn thương phổi kèm theo…

2.4 Xử trí sốc tim

Xử trí sốc tim vȁn tuân theo nguyên tắc chung của xử trí suy tim cấp nói chung: (1) Ổn định hô hấp, (2) Ổn định huyết động và (3) Xử trí căn nguyên. Cần nhanh chóng đảm bảo đường thở và đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

2.4.1 Ổn định hô hấp:

• Cần nhanh chóng đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo kiểm soát hoàn toàn nhằm giảm gánh nặng cho cơ tim.
• Thở máy PEEP cao giúp giảm sung huyết phổi nhưng gây tụt huyết áp, đặc biệt với PEEP ≥ 14 cmH₂O.

2.4.2 Ổn định huyết động:

• Đánh giá tình trạng dịch: Tụt huyết áp trong sốc tim có thể là hậu quả của mất dịch (do nôn, lợi tiểu quá mức) hoặc giảm áp lực đổ đầy thất phải (suy thất phải cấp). Do vậy nếu bệnh nhân không có dấu hiệu sung huyết phổi, suy chức năng tâm thu thất trái nặng có thể làm test truyền dịch và đánh giá đáp ứng bệnh nhân.
• Sử dụng các thuốc vận mạch và tăng co bóp: Nên sử dụng với số lượng và liều lượng thấp nhất có thể. Thường bắt đầu bằng noradrenaline do nguy cơ gây rối loạn nhịp và tăng tỷ lệ tử vong thấp nhất trong các thuốc vận mạch/tăng co bóp giống giao cảm.
• Chưa có bằng chứng nào cho thấy điều chỉnh và lựa chọn các thuốc vận mạch/tăng co bóp dựa theo các chỉ số thăm dò huyết động giúp cải thiện tử vong.
• Các thiết bị hỗ trợ huyết động trong shock tim:

Bóng đối xung ĐM chủ (IABP) : Là thiết bị hỗ trợ huyết động cơ học phổ biến nhất, rẻ tiền nhất, có thể đặt và sử dụng nhanh chóng. Nghiên cứu IABP-SHOCK II cho thấy IABP không cải thiện tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có shock tim. Tuy nhiên, đặc điểm các bệnh nhân shock tim trong nghiên cứu này không thuần nhất, có các bệnh nhân shock không chỉ do suy thất trái đơn thuần, IABP được đặt sau khi tiến hành PCI. Ở bệnh nhân shock tim do suy tim trái cấp, vȁn có thể cân nhắc đặt IABP trước khi can thiệp để ổn định bệnh nhân, giảm nhu cầu oxy, giảm tổn thương tái tưới máu để thực hiện PCI an toàn hơn.

Thiết bị hỗ trợ thất trái qua van ĐM chủ (Impella) : Có thể đặt ngược dòng qua động mạch đùi vào thất trái, giúp bơm máu từ thất trái vào động mạch chủ theo cơ chế bơm vòng xoắn của Archimedes. Impella giảm thể tích cuối tâm trương(tiền gánh), thể tích cuối tâm thu (hậu gánh), giảm nhu cầu oxy cơ tim. Nghiên cứu ngȁu nhiên, đa trung tâm PROTECT-II trên các bệnh nhân nguy cơ cao can thiệp không cấp cứu (LVEF <30%, bệnh 3 thân ĐMV) cho thấy bệnh nhân dùng Impelía gặp ít biến cố chính sau 90 ngày hơn IABP. Không dùng Impelía ở bệnh nhân hẹp hoặc hở chủ nặng, có huyết khối thất trái, không sử dụng đồng thời với IABP.

Thiết bị hỗ trợ nhĩ trái – ĐM chủ (TandemHeart) : Gồm catheter tĩnh mạch đặt xuyên qua vách liên nhĩ vào nhĩ trái, một cannula động mạch đặt vào ĐM chậu-đùi, máu được bơm bằng bơm ly tâm từ nhĩ trái vào ĐM đùi. Do giảm tải thất trái gián tiếp, hiệu quả giảm tiêu thụ oxy cơ tim của TandemHeart thấp hơn Impella, nhưng hỗ trợ tuần hoàn tốt hơn. Impella phù hợp với các bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc PCI nguy cơ cao do giúp bảo vệ khỏi thiếu máu cơ tim, còn TandemHeart phù hợp với shock tim do cung cấp dòng chảy lớn. Hiện nay, TandemHeart ít được sử dụng hơn do Impella CP hỗ trợ tuần hoàn tốt hơn mà vȁn giảm thiếu máu cơ tim.

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) : VA ECMO (venoarterial ECMO): Gồm một cannula tĩnh mạch đùi, một cannula động mạch đùi, bơm và màng oxy hóa máu. Máu từ TM sau khi được oxy hóa được bơm ngược dòng lên phần trên cơ thể, cung cấp tuần hoàn mà không cần co bóp từ tim. Chỉ định VA ECMO gồm: (1) Bệnh nhân ngừng tuần hoàn được chứng kiến và cấp cứu ngay lập tức nhưng không có mạch trở lại sau > 10 phút, có thể đặt ECMO cấp cứu khi đang ép tim, (2) Shock tim nặng và suy cả hai thất do nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

VV ECMO (veno-venous ECMO): Lấy máu từ TM đùi và bơm lại vào TM cảnh sau khi oxy hóa. Sử dụng ở bệnh nhân suy hô hấp nặng nhưng tim vȁn co bóp được.

2.4.3 Điều trị căn nguyên:

• Nhồi máu cơ tim cấp: Cần tái tưới máu càng sớm càng tốt, bất kể thời gian khởi phát triệu chứng. Ưu tiên can thiệp nhánh mạch vành thủ phạm hơn là tất cả các nhánh nếu tổn thương nhiều nhánh mạch vành (Giảm tỷ lệ tử vong và chạy thận trong 30 ngày đầu, nghiên cứu CULPRIT-SHOCK).
• Tổn thương cơ học: Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim thường gặp trong 14 ngày đầu với 2 thời điểm chính là 24 giờ đầu (với bệnh nhân được tái tưới máu) và sau 3 – 5 ngày (với bệnh nhân không được tái tưới máu). Các trường hợp này cần phȁu thuật cấp cứu kết hợp tái tưới máu (tỷ lệ tử vong giảm từ 90 – 100% xuống 20 – 50%). Tương tự, sốc tim do tổn thương van tim cấp trong Osler, kẹt van tim cơ học cũng cần phȁu thuật cấp cứu.
• Rối loạn nhịp tim: Sốc điện với rối loạn nhịp nhanh và tạo nhịp tạm thời với nhịp chậm. Trong nhồi máu cơ tim thất phải gây sốc tim, khôi phục đồng bộ nhĩ – thất rất quan trọng do co bóp tâm nhĩ góp phần đáng kể vào đổ đầy tâm thất; có thể phải sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ hoặc tạo nhịp tạm thời 2 buồng tim nếu block nhĩ – thất.
• Nhồi máu phổi: Cần tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết, hút huyết khối qua da hoặc phȁu thuật lấy huyết khối trong trường hợp nhồi máu phổi có sốc, tụt áp.