Hiểu được cách vi khuẩn phát triển mạnh trong môi trường nhiễm trùng ống tuỷ sau điều trị và khả năng hợp tác để tồn tại, như việc thiếu hụt chất dinh dưỡng, có thể giúp làm sáng tỏ sinh bệnh học viêm nha chu mạn tính. Điều này có thể giúp tiến bộ hơn trong việc tiên lượng nhiễm trùng dai dẳng và mô tả cộng đồng biofilm như là chìa khóa then chốt trong nhiễm trùng nội nha mạn tính. Cùng đi sâu hơn vào bài viết này.
1. Đại cương về quá trình tiên lượng nhiễm trùng ống tủy chân răng
Điều trị tủy răng là sự sửa soạn bằng cơ học (bao gồm việc mở rộng, loại bỏ mảnh vụn mô và làm sạch) để không còn vi khuẩn/hoặc mô hoại tử sót lại trong ống tủy nhằm trám bít tốt. Việc loại bỏ vi khuẩn và mảnh vụn mô được thực hiện cùng với việc bơm rửa ống tủy bằng các chất sát khuẩn. Yếu tố nguy cơ có khả năng ảnh hưởng tới tiên lượng của việc điều trị ống tủy bị nhiễm trùng là sự lây nhiễm trong quá trình điều trị, kết hợp với việc trám bít ống tủy vĩnh viễn không tốt. Yếu tố nguy cơ này đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu vi sinh học, khi người ta phát hiện những răng có tồn tại tổn thương quanh chóp trên phim XQ thì liên quan đến các vi khuẩn còn sót lại trong ống tủy.
Những nghiên cứu đó đã chỉ ra rõ ràng là khả năng lành thương sẽ cao hơn từ 2 – 5 lần nếu như vi khuẩn bị loại trừ triệt để vì không thấy sự tăng trưởng trong những mẫu trước trám bít. Tuy nhiên, nếu tổn thương quanh chóp vẫn còn tồn tại 2 năm sau khi trám thì có khả năng là ống tủy vẫn còn chứa vi khuẩn vào thời điểm trám bít. Hiểu được cách vi khuẩn phát triển mạnh trong môi trường ống tủy sau điều trị tủy và khả năng hợp tác để tồn tại, như việc thiếu hụt chất dinh dưỡng, có thể giúp làm sáng tỏ sinh bệnh học viêm nha chu mạn tính. Điều này có thể giúp tiến bộ hơn trong việc tiên lượng nhiễm trùng dai dẳng và mô tả cộng đồng biofilm như là chìa khóa then chốt trong nhiễm trùng nội nha mạn tính.
2. Vi khuẩn sẽ cư trú ở đâu sau khi điều trị tủy?
Vi khuẩn có thể tồn tại trong hệ thống ống tủy bằng cách xâm nhập vào các ống ngà dọc theo thành ống tủy. Mặc dù việc loại bỏ chúng khỏi những vị trí siêu nhỏ như vậy dường như rất khó khăn, nhưng người ta vẫn nghi ngờ liệu những vi khuẩn này có cần phải loại trừ hoàn toàn hay không? Quan điểm phổ biến là nếu chúng không được loại bỏ khỏi ống ngà, thì chúng cũng có thể bị chôn vùi khi trám bít tốt và sẽ không có ảnh hưởng đáng kể đến mô quanh chóp.
Một vị trí khác nữa thường thấy đối với những vi khuẩn còn sót lại là vị trí giải phẫu phức tạp vùng chóp. Những khu vực như delta chóp và ống tủy bên tạo thành một cấu trúc cực kỳ phức tạp mà các biện pháp kháng khuẩn cũng khó tiếp cận được. Vi khuẩn ẩn náu ở những vùng giải phẫu phức tạp này có thể gây khởi phát viêm ngay cả khi đã trám bít ống tủy. Mức độ viêm phụ thuộc vào mức độ thông thương và độ phức tạp của giải phẫu vùng chóp. Đối với những răng đã trưởng thành từ lâu năm, có rất ít sự thông thương và khoảng trống, các vi khuẩn còn sót lại có thể sống ở đó trong nhiều năm mà không gây hại gì nhiều, nhưng vẫn duy trì phản ứng viêm ở một mức độ nào đó. Liệu những vi khuẩn này có nên được loại bỏ hay không còn là một vấn đề cần được bàn luận, và hiện nay vẫn chưa có được sự thống nhất rõ ràng nào.
Cũng có thể là các vi khuẩn còn tồn tại nằm ở bề mặt chóp chân răng và vùng tiêu ngót chân răng/khe hở chân răng. Khi đó các tác nhân kháng khuẩn cũng không thể tiếp cận được trong quá trình điều trị. Việc lấy mẫu thường rất phức tạp, và tình trạng này thường rất khó chẩn đoán trên lâm sàng. Phẫu thuật cắt chóp đôi khi là một lựa chọn để loại bỏ lượng vi khuẩn nói trên.
3. Vi khuẩn sống sót như thế nào trong quá trình điều trị tủy?
Nhiễm trùng với các vi khuẩn biofilm tồn tại dai dẳng ở trạng thái ngủ yên hoặc có hoạt động chuyển hóa thấp có liên quan đến sự thất bại của điều trị nội nha. Vi khuẩn trong biofilm ở trạng thái ngủ hoặc chuyển hóa thấp, còn sót lại trong hệ thống ống tủy dù có sử dụng biện pháp kháng khuẩn để loại bỏ chúng, có liên quan đến hầu hết những trường hợp nhiễm trùng dai dẳng này. Sự phát triển của vi khuẩn biofilm vượt quá giới hạn gây ra các đáp ứng miễn dịch mãn tính và trong một vài trường hợp có thể lây lan vào các mô xung quanh.
4. Các chủng vi khuẩn có sức đề kháng mạnh nhất đối với nhiễm trùng ống tuỷ chân răng
Một trong số các chủng vi khuẩn đề kháng mạnh nhất là Enterococcus faecalis. Chúng được phân lập từ những ống tủy có nhiễm trùng dai dẳng. E. faecalis đề kháng mạnh với rất nhiều biện pháp kháng khuẩn (hóa học và cơ học), có cấu trúc bẩm sinh để phát triển mạnh trong môi trường kiềm, ví dụ như khả năng chịu được Ca(OH) cao. Các loài Enterococci hiện diện không thường xuyên, với số lượng ít trong hệ vi sinh vật vùng miệng ở người, và cùng với các loại vi khuẩn khác trong miệng, chúng xâm nhập vào các ống tủy bị nhiễm trùng. Ít khi xác định được chúng trong các loài vi sinh vật khác ở những răng nhiễm trùng hoại tử nguyên phát nhưng lại thấy trong suốt quá trình điều trị. Độc tính và khả năng gây đau tương đối thấp.
Ngoài ra người ta cũng tìm thấy các loài vi khuẩn Gr (+) khác vẫn còn tồn tại trong những răng đã trám bít ống tủy. Streptococcus, Lactobacillus và Actinomyces là những loài vi sinh vật cộng sinh chủ yếu trong môi trường miệng, đã được phân lập từ những ống tủy có nhiễm trùng dai dẳng. Những nghiên cứu in vitro hệ vi sinh vật Gr(+) này cho thấy, chúng có khả năng đề kháng với các điều kiện bất lợi, chẳng hạn như môi trường kiềm, rất giống với đặc tính của Enterococci khi thành lập biofilm.
5. Đáp ứng viêm mạn tính
Mô hình mô học đặc trưng nhất của đáp ứng viêm mãn tính là sự hình thành mô hạt với sự thâm nhiễm chủ yếu của tế bào lympho và tế bào plasma. Mô hạt tạo thành một hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn, và nguy cơ vi khuẩn lây lan từ những tổn thương như vậy là rất thấp.
Hầu hết nhiễm trùng ống tủy đều phát triển trực tiếp đến giai đoạn mạn tính này khi mà nhiễm trùng lan đến mô quanh chóp. Sự thông thương giữa ống tủy và mô quanh chóp có thể là nguyên nhân phổ biến, quyết định nhiễm trùng sẽ phát triển cấp tính hay chuyển sang mạn tính như thế nào. Viêm quanh chóp mạn thường có ít triệu chứng đặc trưng. Trên thực tế, đa số bệnh nhân không hề nhận biết được là có tổn thương, nhưng nha sĩ có thể phát hiện chúng nhờ quan sát trên phim XQ.
Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017
Leave a Reply