Chẹn beta giao cảm và các chỉ định lâm sàng

Chẹn beta giao cảm lần lượt ra đời với mức độ chọn lọc thụ thể ngày càng cao, cùng với các bằng chứng thuyết phục qua các thử nghiệm lâm sàng trên nhiều đối tượng bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim… đã cho thấy vai trò to lớn và không thể thiếu của thuốc chẹn beta trong kỷ nguyên tim mạch hiện đại.

Thuốc chẹn beta và các chỉ định lâm sàng

1.Tăng huyết áp

Thuốc chẹn hệ beta giúp làm hạ huyết áp ngay cả trong khi nghỉ hoặc khi gắng sức, hạ áp khi tăng huyết áp tâm thu hay tăng đồng thời cả huyết áp tâm trương. Thuốc tác động vào nhiều giai đoạn trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp và cơ chế điều hòa huyết áp của cơ thể giúp giảm huyết áp hiệu quả và duy trì kiểm soát huyết áp tốt.

Các nghiên cứu RCT và các phân tích gộp từ nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của thuốc chẹn beta so với giả dược trong giảm có ý nghĩa nguy cơ tai biến mạch não, suy tim cũng như các biến cố tim mạch khác ở bệnh nhân tăng huyết áp.

Trong một số nghiên cứu khác khi so sánh đối đầu giữa hiệu quả của các thuốc chẹn beta với các nhóm thuốc hạ áp khác cũng thường cho kết quả tương đương trong hạ áp và dự phòng một số biến cố tim mạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu RCT dựa trên tiêu chí tổn thương cơ quan đích cũng cho thấy vai trò của chẹn beta còn nhiều hạn chế so với các thuốc hạ áp khác như thuốc nhóm ức chế hệ RAS hay chẹn kênh canxi trong dự phòng tai biến mạch máu não, dày thất trái, tái cấu trúc mạch máu nhỏ…

Tuy nhiên, chẹn beta giao cảm là một nhóm thuốc không thuần nhất về tác dụng dược lý và mức độ chọn lọc trên thụ thể. Một số thuốc còn có tác dụng giãn mạch (nebivolol, labetalol, carvedilol). Trong những năm gần đây, việc sử dụng các thuốc chẹn beta có tác dụng giãn mạch ngày càng tăng lên. Các nghiên cứu về nebivolol đã chỉ ra rằng thuốc có tác dụng thuận lợi hơn đối với huyết áp trung tâm, độ cứng động mạch chủ, rối loạn chức năng nội mạc, ít ảnh hưởng xấu đến chức năng tình dục, không ảnh hưởng đến mức độ đề kháng insulin và tỷ lệ đái tháo đường mới mắc.

Do đó, thuốc chẹn beta vẫn giữ được vai trò trong điều trị bệnh tăng huyết áp dù có một số hạn chế. Thuốc chẹn beta vẫn được coi là một trong các nhóm thuốc cơ bản để điều trị hạ áp. Tuy nhiên, chỉ nên ưu tiên khi có chỉ định bắt buộc khác đi kèm. Ví dụ: Suy tim có phân suất tống máu giảm, cơn đau thắt ngực do bệnh lý động mạch vành, sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần được kiểm soát nhịp tim, hay sử dụng thay thế nhóm ức chế men chuyển/ức chế thụ thể ở những bệnh nhân tăng huyết áp nữ giới có kế hoạch mang thai.

1.1 Thuốc và liều lượng:

1.1.1 Đối với tăng huyết áp nguyên phát:

• Metoprolol 25 – 50 mg/24h, tối đa không quá 400 mg/24h
• Nebivolol 5 – 10 mg/24h, không quá 40 mg/24h
• Bisoprolol 2,5 – 5 mg/24h, không quá 20 mg/24h

1.1.2 Đối với tăng huyết áp ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ:

• Esmolol: Khởi đầu bolus 1000 μg/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 150 – 300 μg/kg/phút.
• Labetalol: Khởi đầu liều 20 mg trong thời gian trên 2 phút sau đó là 40 – 80 mg mỗi 10 phút (liều tối đa 300 mg) cho tới khi có đáp ứng. Duy trì bằng truyền liên tục với tốc độ 2 – 10 mg/phút, tổng liều tối đa 300 mg.

2.Rối loạn nhịp tim

Thuốc chẹn beta hiệu quả trong điều trị cả các cơn nhịp nhanh trên thất và các cơn nhịp nhanh thất, đặc biệt là đối với các rối loạn nhịp do thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc trong tình trạng cường catecholamine.  

Thuốc tác động trên nút xoang, nút nhĩ thất, hệ thống lưới Purkinje, mô cơ nhĩ và cơ tâm thất. Cơ chế làm giảm AMP nội bào dẫn đến thay đổi tốc độ tái cực tại nút xoang và ngay tại các ổ ngoại vị sinh ra do tăng tính tự động, đồng thời giảm dòng canxi đi vào nội bào làm tăng tính chịu kích thích tế bào cơ tim khỏi các tác động khởi kích ngoại lai (triggers). Trên điện tâm đồ có thể biểu hiện khoảng PR kéo dài, trong khi đó phức bộ QRS không biến đổi. Riêng sotalol có thể gây khoảng QT dài.

3.Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

• Trong mục này đề cập đến cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất với hai cơ chế do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và vòng vào lại nhĩ thất (AVRT). Đặc điểm chung của các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất này là đều có vai trò của nút nhĩ thất trong cơ chế hình thành vòng vào lại để duy trì cơn nhịp nhanh. Do đó, tác động làm giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của thuốc chẹn beta có thể cắt được các cơn nhịp nhanh, phục hồi nhịp xoang.
• Thuốc dùng đường tĩnh mạch thường được ưu tiên sử dụng. Thuốc chẹn beta giao cảm không tác động lên dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ nhĩ thất. Trong trường hợp rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wol – Parkinson – White, không nên sử dụng chẹn beta giao cảm (cũng như digoxin và các thuốc chẹn kênh canxi nhóm verapamil, diltiazem) vì tạo điều kiện cho các xung động dẫn toàn bộ qua đường dẫn truyền phụ mà không đi qua nút nhĩ thất, dẫn đến đáp ứng thất rất nhanh, có thể gây suy sụp huyết động.

3.1 Thuốc và liều lượng:

• Esmolol: 0,5 mg/kg tiêm bolus tĩnh mạch hoặc 0,05 – 0,3 mg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục.
• Metoprolol: 2,5 – 15 mg truyền tĩnh mạch trong đó tiêm bolus 2,5 mg
• Trong trường hợp duy trì nhịp xoang: Metoprolol 25 – 50 mg/24h Bisoprolol 2,5 – 5 mg/24h

4.Rung nhĩ và cuồng nhĩ

Trong rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, thuốc chẹn beta giúp kiểm soát tần số thất cả khi nghỉ và khi gắng sức do cơ chế làm kéo dài thời kỳ trơ của nút nhĩ thất. Chẹn beta không được chỉ định nhằm chuyển nhịp trong rung nhĩ. Hiệu quả duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ cũng còn nhiều hạn chế, thuốc chủ yếu hiệu quả trong một số trường hợp rung nhĩ do cường catecholamine thông qua cơ chế trung gian adrenergic, ví dụ: rung nhĩ khi gắng sức, cường giáp, hay sau phẫu thuật.

Trong đó, thuốc chẹn beta được xem như là chỉ định ưu tiên hàng đầu nhằm dự phòng rung nhĩ ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ rung nhĩ từ 40 còn 20% ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và từ 60 còn 30% ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim. Trong giai đoạn cấp của rung nhĩ, có thể cân nhắc sử dụng chẹn beta giao cảm kết hợp với các nhóm thuốc khác như digoxin, chẹn kênh canxi nhóm verapamil hay diltiazem nhằm kiểm soát nhanh tần số thất.

Trong giai đoạn kiểm soát tần số dài hạn, chẹn beta cho thấy lợi ích vượt trội hơn so với digoxin. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, có thể đồng thời kết hợp các nhóm thuốc để duy trì tần số tim ổn định trong khoảng tối ưu 70 – 80 nhịp/phút. Đối với trường hợp rung nhĩ kèm theo suy tim, đặc biệt suy tim có phân suất tống máu giảm, kiểm soát tần số thất bằng chẹn beta là ưu tiên hàng đầu.

Mặc dù, trong rung nhĩ, hiệu quả của chẹn beta trên cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim tỏ ra hạn chế so với trong nhịp xoang. Các thử nghiệm liên quan đến thuốc chẹn beta ở bệnh nhân rung nhĩ kèm theo suy tim phân suất tống máu giảm không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh với giả dược. Tác dụng này vốn đã được chứng minh rất rõ ràng ở bệnh nhân suy tim kèm theo nhịp xoang. Như vậy điều thú vị ở đây là hiệu quả cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim của thuốc chẹn beta dường như bị “mất đi” khi có xuất hiện tình trạng rung nhĩ. Quan điểm này cũng khá nhất quán trên cơ sở bằng chứng từ nhiều nghiên cứu RCT.

Mặc dù vậy, hiện nay các khuyến cáo mới nhất vẫn ưu tiên thuốc chẹn beta là lựa chọn đầu tiên trong kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có kèm suy tim do thuốc cải thiện triệu chứng rõ rệt và được dung nạp tốt ở hầu hết các bệnh nhân. Tương tự như rung nhĩ, thuốc chẹn beta cũng được chỉ định trong cuồng nhĩ và cơn nhịp nhanh nhĩ đơn ổ nhằm kiểm soát tần số thất khi cuồng nhĩ có đáp ứng thất nhanh, hoặc để kiểm soát tần số thất kéo dài khi không thể triệt đốt RF hoặc bệnh nhân không có nguyện vọng triệt đốt.

4.1 Thuốc và liều lượng:

• Bisoprolol: điều trị lâu dài liều dùng từ 1,25 – 20 mg uống 1 lần/24h
• Carvedilol: điều trị lâu dài liều dùng từ 3,125 – 50 mg uống 2 lần/24h
• Metoprolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp liều dùng 2,5 – 10 mg bolus tĩnh mạch, kiểm soát dài hạn dùng tổng liều 100 – 200 mg/24h
• Esmolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp 0,5 mg/kg bolus tĩnh mạch trong thời gian trên 1 phút sau đó duy trì 0,05 – 0,25 mg/kg/phút.

5.Rối loạn nhịp thất

Các rối loạn nhịp thất thường gặp là ngoại tâm thu thất và các cơn nhịp nhanh thất mà cơ chế thường khởi phát các ổ ngoại vị nằm trong tâm thất. Mặt khác, chẹn beta cũng có hiệu quả tốt trên các rối loạn nhịp thất liên quan tới cường catecholamine như sau gắng sức, sau nhồi máu cơ tim cấp hoặc ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất do nhạy cảm với catecholamine như ngoại tâm thu thất từ đường ra thất phải ở người trẻ tuổi. Không những vậy, thuốc chẹn beta được chứng minh là giảm tỷ lệ rung thất, cũng như là tỷ lệ đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, suy tim sung huyết.

Chẹn beta cũng được sử dụng phối hợp với các thuốc chống rối loạn nhịp khác để dự phòng các rối loạn nhịp thất. Hai nghiên cứu đa trung tâm lớn là CAMIAT và EMIAT về hiệu quả của amiodarone ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cho thấy thuốc chẹn beta có tác dụng hiệp đồng nhằm giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong.

Ở bệnh nhân hội chứng QT dài bẩm sinh, biến chứng nguy hiểm nhất là các cơn xoắn đỉnh có thể dẫn đến tử vong. Thuốc chẹn beta được sử dụng từ những năm 1970 nhằm giảm nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm gây đột tử. Trên thực tế các thử nghiệm lâm sàng cho thấy thuốc làm giảm có ý nghĩa tần suất các biến cố tim mạch và tử vong. Mặc dù vậy, các rối loạn nhịp có thể chỉ được ngăn ngừa ở khoảng 70% số bệnh nhân và các rối loạn nhịp thất nguy hiểm vẫn có thể xảy ra. Nhóm bệnh nhân có triệu chứng nguy cơ cao và không đáp ứng với thuốc nên được cấy máy phá rung tự động ICD để dự phòng đột tử. Trong trường hợp đó, chẹn beta giao cảm được chỉ định hiệp đồng với ICD nhằm giảm tần suất tái phát cơn và giảm số lần shock điện của máy phá rung. Mặc dù mang lại rất nhiều hiệu quả trong kiểm soát các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất liên quan đến tăng trương lực giao cảm nhưng đối với các cơn nhịp nhanh thất có cơ chế vòng vào lại (ví dụ: các cơn nhịp nhanh thất có kèm theo bệnh tim cấu trúc hoặc sẹo nhồi máu cơ tim), chẹn beta cho thấy hiệu quả tương đối hạn chế trong dự phòng tái phát cơn.

5.1 Thuốc và liều lượng:

• Metoprolol succinate: uống 25 – 100 mg/lần, 1 – 2 lần/24h.
• Bisoprolol: uống 2,5 – 10 mg, 1 lần/24h.
• Atenolol: uống 25 – 100 mg/24h. 4.5.

6.Một số chỉ định khác:

Phình động mạch chủ, hội chứng động mạch chủ cấp. Chẹn beta trong tách thành động mạch chủ vừa có tác dụng hạ huyết áp vừa có tác dụng kiểm soát nhịp tim, nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến cố nứt vỡ và tử vong.

Thuốc chẹn beta thường được sử dụng đường truyền tĩnh mạch nhằm hạ huyết áp đến mức mục tiêu nhanh nhất có thể trong khoảng huyết áp tâm thu từ 100 – 120 mmHg và nhịp tim trong khoảng 60 – 80 nhịp/phút. Có thể phối hợp với các thuốc hạ áp khác như ức chế hệ RAS hoặc các thuốc chẹn kênh canxi để kiểm soát huyết áp nhanh và tốt hơn.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã đưa hệ thống máy móc, thiết bị hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán và điều trị hỗ trợ các bệnh lý tim mạch, đặc biệt phẫu thuật bệnh mạch vành.