Viêm não tủy hậu nhiễm: chẩn đoán và điều trị

Viêm não tủy hậu nhiễm (Post infectious encephalomyelitis – Piem) –  là một thể lâm sàng của rối loạn mất myeline nguyên phát hệ thần kinh trung ương gây tổn thương chất trắng nhiều ổ tại não và tủy sống; các thể lâm sàng gồm: xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), viêm tủy cắt ngang (transverse myelitis), viêm tủy thị thần kinh (devic’s disease). Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời góp phần làm giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

1. Đại cương

• Nguyên nhân chủ yếu là chức năng ngoại vệ suy giảm. Dịch độc xâm phạm vào cơ thể làm tổn thương tân dịch, mắt không được nuôi dưỡng nên mắt mờ hoặc mất thị lực, chi thể vận động khó hoặc liệt, thậm chí gây biến chứng nguy kịch (rất nặng).
•  Viêm não tủy hậu nhiễm tương tự viêm não tủy cấp tính lan tỏa (acute disseminated encephalomyelitis- adem) nhưng adem có thể không rõ nhiễm trùng trước đó.
• Không có test chẩn đoán đặc hiệu, một số tự cải thiện, hầu hết đáp ứng methylprednisolone, lọc huyết tương hoặc immunoglobulin tĩnh mạch.

2. Nguyên nhân gây viêm não tủy  hậu nhiễm tủy

–  Thường sau nhiễm siêu vi: sởi, quai bị, rubella, thủy đậu, cúm, viêm gan, herpes simplex, epstein-barr, cytomegalovirus, coxsackie; vi trùng (mycoplasma, leptospira, chlamydia, cambylopacter, streptococcus,..)

– Hoặc sau chủng ngừa: bạch hầu, ho gà, bại liệt, thủy đậu, sởi, viêm não nhật bản,…. vai trò của đáp ứng hệ miễn dịch đã được chứng minh.

– Viêm não tủy chưa rõ nguyên nhân.

3. Chẩn đoán

 3.1. Lâm sàng

–  Phần nhiều khởi bệnh cấp tính, đột nhiên đau đầu, nôn mửa, thường có hội chứng màng não kèm theo ảo giác, hoang tưởng, thị lực giảm nặng hoặc mù, thậm chí hôn mê và co cứng mất não.

– Tiền sử bệnh có liên quan đến truyền huyết thanh, hoặc sau viêm nhiễm, nhiễm trùng.

– Trước khi phát bệnh 1 – 2 tuần, đa phần có viêm nhiễm, nhiễm độc tố của một số bệnh: sởi, thủy đậu, viêm tuyến nước bọt, cảm cúm.

– Gặp mọi lứa tuổi, trẻ em nhiều hơn người lớn, hay gặp mùa đông và xuân.

– Nhiễm trùng có trước gặp trong 2/3 trường hợp, thời gian sau nhiễm trùng thay đổi từ 1 ngày tới 3 tuần tùy tác nhân gây bệnh, diễn tiến trong vài giờ đến đỉnh cao trong vài ngày.

– Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, buồn nôn, nôn.

– Triệu chứng thần kinh tùy thuộc: vị trí ổ tổn thương, có một hay nhiều ổ tổn thương, mức độ mất myeline của hệ thần kinh trung ương.

+ Rối loạn tri giác từ ngủ gà đến hôn mê, trẻ lớn hay rối loạn tâm thần.

+ Hội chứng màng não, thất điều, rối loạn vận động, liệt nửa người, liệt hai chi, liệt dây thần kinh sọ, tổn thương thần kinh mắt hai bên, rối loạn cơ vòng, liệt hần kinh ngoại biên… (đôi khi gặp piem đi kèm hội chứng guillain – barré)

+ Co giật thường gặp sau nhiễm trùng hơn là sau chích ngừa.

+ Suy hô hấp thứ phát có thể xảy ra sau viêm tủy cổ.

– Diễn tiến tự phục hồi trong 1 tuần đến 1 tháng (50%), tái phát trong thể hai pha. di chứng gồm: mất khả năng vận động, giảm nhận thức, mất thị lực, rối loạn hành vi, động kinh…

3.2. Cận lâm sàng

– Dịch não tủy:

+  Là phương pháp thực hiện tại bệnh phòng để lấy dịch não tủy xét nghiệm nhằm xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm, tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm của vi sinh vật đối với các sản phẩm thuốc.

+ Kết quả: tăng protein, tăng lympho, đôi khi tăng đa nhân trung tính, có thể tăng igg, glucose bình thường.

– Hình ảnh học:

+ MRI: thấy bất thường từ 5 -> 14 ngày với nhiều ổ tổn thương lớn và đối xứng ở chất trắng tiểu não và bán cầu đại não, thỉnh thoảng có ở hạch nền. tăng tín hiệu trên t2, tổn thương rõ hơn sau tiêm cản từ.

+ CT scan: sang thương giảm đậm độ chất trắng dưới vỏ. trong thể viêm não tủy xuất huyết cấp có thể thấy hình ảnh xuất huyết và phù trong cấu trúc não và tủy sống.

– Điện não đồ: bất thường không đặc hiệu, có thể thấy tăng hoạt động giấc ngủ, tăng sóng chậm, sóng chậm thành ổ và đôi khi sóng dạng động kinh.

3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: bất thường thần kinh cấp tính + bất thường hình ảnh học não hoặc tủy sống ± nhiễm trùng có trước.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

– Đợt đầu của xơ cứng rải rác: thường gặp ở trẻ lớn và người lớn, không có nhiễm trùng trước đó, diễn tiến chậm, thường tổn thương lan tỏa, tái phát, có sang thương mới trên mri.

– Sốt rét ác tính thể não.

4. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị đặc hiệu.

– Điều trị triệu chứng.

4.1. Phân cấp điều trị

– Cấp 1:

+ Hỏi bệnh sử về nhiễm trùng trước đó.

+ Ghi nhận các bất thường thần kinh cơ năng và thực thể.

+ Chuyển khoa thần kinh nếu chưa cần hồi sức cấp cứu

– Cấp 2:

+ Điều trị đặc hiệu:

1. Corticosteroids: methylpredenisolone: 30mg/kg/ ngày (trẻ lớn 1g/ngày) x 3- 5 ngày, sau đó chuyển prednisone uống 1mg/kg/ngày x 4 tuần. có tác dụng giảm viêm, giảm phù nề và bảo vệ hàng rào máu não.
2. Chích tĩnh mạch immunoglobulin: chỉ định khi không đáp ứng với corticoides và không có điều kiện lọc huyết tương. Liều 0,4g/kg/ngày tĩnh mạch x 5 ngày.

+ Các điều trị khác:

• Chống co giật nếu có, điều trị triệu chứng bất thường thần kinh.
• Tập vật lý trị liệu, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh chống nhiễm trùng….
• Trường hợp viêm não tủy cấp thể xuất huyết có phù não phối hợp với mannitol, tăng thông khí, nếu không cải thiện xem xét mở sọ.
• Viêm não tủy sau phản ứng vaccin không chích ngừa ít nhất 6 tháng.

Tiêu chuẩn xuất viện:

– Các dấu hiệu thần kinh mất, giảm hoặc phục hồi.

– Khả năng sinh hoạt bình thường, không còn diễn tiến nguy hiểm.

Theo dõi và tái khám hàng tháng kết hợp tập vật lý trị liệu, đặc biệt chú ý khi trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc cần chích ngừa.