Nội soi hậu môn trực tràng

Soi hậu môn – trực tràng là một phương pháp thăm dò hình thái quan trọng bằng cách đưa ống soi cứng hoặc mềm vào hậu môn – trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng hậu môn – trực tràng mà các phương pháp khác như chụp x quang trực tràng và đại tràng rất ít tác dụng hoặc không có tác dụng chẩn đoán, chỉ có soi hậu môn – trực tràng mới mang lại chẩn đoán chính xác. Kỹ thuật nội soi này đơn giản, nhanh chóng được áp dụng rộng rãi.

1. Chỉ định

Soi cấp cứu: trường hợp chảy máu tiêu hóa thấp, nặng.

Soi thường: cho tất cả các bệnh lý vùng hậu môn – trực tràng

Tiêu ra máu.
Rối loạn đi tiêu: đau hậu môn, tiêu không tự chủ, khó đi tiêu.
Viêm đại trực tràng chảy máu.
Crohn
Ung thư.
Polyp.
Rò hậu môn.
Nứt hậu môn.
Ngứa hậu môn.

2. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thận trọng khi bệnh nhân quá già, yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vào được.

3. Chuẩn bị

3.1. Phương tiện

Phòng soi kín và bàn soi trực tràng.

Dụng cụ soi: ống soi trực tràng cứng có độ dài 10 – 15 – 25 – 30cm với đường kính 2cm hoặc ống soi mềm, ống soi hậu môn dài 10cm.

Nguồn sáng
Máy hút
Que gắp
Kìm sinh thiết

3.2. Bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích để hợp tác với thầy thuốc.
Thụt tháo 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi soi 3 giờ) hoặc bơm Fleet enema 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau).

4. Các bước làm thủ thuật

4.1. Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm chổng mông, quỳ 2 đầu gối.
Hoặc tư thế nằm nghiêng trái, co chân trên bàn phẳng nằm ngang.

4.2. Tiến hành

Thăm trực tràng bằng ngón tay đeo găng.
Lắp và kiểm tra dụng cụ soi trước khi soi.
Bôi trơn ống soi
Đưa đèn soi vào trực tràng vừa soi vừa tìm đường đi.
Sinh thiết: khi có tổn thương, bấm bằng kìm sinh thiết, cắt polyp khi thấy polyp. Cầm máu nếu thấy chảy máu.

5. Theo dõi và xử trí

Trong khi làm thủ thuật có thể gặp bệnh nhân đau bụng do co thắt trực tràng hoặc do thủng.
Nếu co thắt nhiều phải bơm hơi tìm đường mới vào.
Nếu có thủng: chuyển Ngoại khoa.

6. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng

Để tiến hành soi thuận lợi và nhận định kết quả soi tốt, tránh những tai biến cần phải hiểu rõ về giải phẫu vùng hậu môn trực tràng. Hậu môn trực tràng được giới hạn từ bờ hậu môn ở phía ngoài tới vùng nối tiếp trực tràng sigma, dài 17 – 20 cm gồm có phần ống hậu môn và trực tràng.

6.1. Giới hạn ống hậu môn

Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn từ bờ hậu môn ở phía ngoài tới đường lược ở phía trong, dài 2 – 3 cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn từ bờ hậu môn tới vòng hậu môn. Vòng hậu môn (còn được gọi là đường hậu môn trực tràng) được tạo nên bởi cơ mu trực tràng. Đường này nằm ở phía trên đường lược và cách đường lược chừng 2cm. Như vậy ống hậu môn theo các phẫu thuật viên dài 4 – 5 cm.

6.2. Giới hạn trực tràng

Tiếp nối ống hậu môn là phần trực tràng dài khoảng 15 – 17 cm.

6.3. Cơ thể bệnh học

6.3.1. Mô tả niêm mạc

6.3.1.1. Phần trực tràng

Có những mốc quan trọng:
- Vùng nối tiếp trực tràng – sigma.
- Valve hậu môn trên khoảng 11 – 13 cm.
- Valve hậu môn giữa khoảng 8 – 9 cm.
- Valve hậu môn dưới khoảng 5 – 6 cm.
Cấu tạo thành trực tràng gồm có:
- Các lớp cơ dọc trực tràng.
- Lớp cơ vòng trực tràng.
- Cân trực tràng
- Niêm mạc trực tràng màu hồng tươi nhẵn bóng.

6.3.1.2. Phần ống hậu môn:

Cột trực tràng (hay cột Morgagni) là những nếp niêm mạc dọc nằm ngay phía trên đường lược, cao 10cm, rộng 3 – 6 mm, rộng nhất nơi chân cột. Có chừng 10 cột xếp theo chu vi ống hậu môn, niêm mạc ở đây sẫm màu vì có đám rối tĩnh mạch nằm ngay bên dưới, nên được gọi là vùng trĩ (trĩ nội xuất phát từ đây).
Xoang trực tràng (hay xoang Morgagni) là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng.
Cơ dọc kết hợp: ở đoạn dưới trực tràng, các sợi cơ dọc của thành trực tràng hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi để tạo nên cơ dọc kết hợp của ống hậu môn. Cơ này đi từ trên xuống dưới.
- Các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong đến hòa lẫn vào lớp niêm mạc. Một số sợi tiếp tục đến bám vào lớp cơ niêm mạc vùng lược làm cho niêm mạc vùng này dính chặt vào lớp cơ niêm. Các sợi cơ đàn hồi này được gọi là dây chằng Parks. Vùng lược là nơi phân cách giữa các đám rối trĩ – mạch trĩ trên và các đám rối mạch trĩ dưới.
- Các sợi xơ – cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài tạo nên cơ nhíu da bám vào da vùng quanh hậu môn.
- Các sợi xơ – cơ ngăn cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tạo nên vách ngang của hố ngồi hậu môn.

6.3.2. Mô tả mạch máu

6.3.2.1. Động mạch

Động mạch trực tràng trên: là 2 nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Các động mạch này đi dọc xuống dưới, nằm ở 2 bên thành trực tràng và tận cùng ngay phía trên đường lược. Trên đường đi nó cho ra các nhánh xuyên qua lớp cơ đến lớp niêm mạc và tận cùng ngay phía trên đường lược.
Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, đi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng, cho ra các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới.
Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch bẹn, cho các nhánh đi vào cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho lớp dưới niêm mạc ống hậu môn và lớp dưới da quanh hậu môn.

Như vậy trực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng giữa, ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới.

Đường lược được coi như vùng vô mạch tương đối, là vùng ngăn cách 2 khu vực cấp máu khác nhau.

6.3.2.2. Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch ở trực tràng và ống hậu môn tập trung thành 2 đám rối:

Đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc, được chia thành 2 nhóm phân cách nhau bởi các dây chằng Parks dẫn lưu máu ngược chiều nhau. Nhóm trên dẫn máu lên trên vào tĩnh mạch trực tràng trên, khi giãn tạo nên trĩ nội. Nhóm dưới dẫn máu xuống dưới vào tĩnh mạch trực tràng dưới, khi giãn tạo nên trĩ ngoại.
Đám rối tĩnh mạch quanh lớp cơ dẫn máu của vách trực tràng và tĩnh mạch trực tràng trên.

7. MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

7.1. Trĩ

Bệnh trĩ rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi nhiều nhất ở người lớn tuổi. Về cấu tạo giải phẫu học, các tĩnh mạch trĩ được sắp xếp thành 3 cột (phải trước, phải sau và trái). Ở phía trên và ở phía dưới vùng lược, các cột tĩnh mạch đó giãn tạo thành các đám rối. Như vậy trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, nhưng khi các đám rối tĩnh mạch này giãn quá mức sẽ tạo thành bệnh trĩ.

7.1.1. Hình thái trĩ

Gồm trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp, trĩ vòng.

7.1.1.1. Trĩ nội: hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch trong nằm trên đường lược, phủ trên búi trĩ là niêm mạc màu hồng.

Trĩ độ 1: Trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn.
Trĩ độ 2: Khi rặn, trĩ thập thò hậu môn, tự co lên.
Trĩ độ 3: Búi trĩ tự sa ra ngoài khi nghỉ ngơi hoặc phải dùng tay ấn nhẹ trĩ mới lên.
Trĩ độ 4: Trĩ thường xuyên ở ngoài ống hậu môn.

7.1.1.2. Trĩ ngoại: hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn, phủ lên búi trĩ là da quanh hậu môn.

7.1.1.3. Trĩ hỗn hợp: lúc đầu trĩ nằm trong ống hậu môn trên đường lược và trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn phân cách giữa chúng là vùng lược. Khi dây chằng Parks chùng, trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp.

7.1.1.4. Trĩ vòng: các búi trĩ to và các búi trĩ nhỏ liên kết với nhau thành một vòng.

7.1.2. Thăm khám

Nhìm ngoài ống hậu môn.
Thăm hậu môn trực tràng
Soi hậu môn: qua ống soi thấy rõ hình ảnh búi trĩ.

7.2. Ung thư trực tràng

Ung thư ở đây đã chiếm đến gần nửa tổng số ung thư đại trực tràng. Khi soi trực tràng thấy được khối u với các tổn thương.

Polyp đơn độc hay đa polyp, phải sinh thiết mới thấy được ác tính hóa của các polyp vùng này.
Một vùng cứng dễ chảy máu, xung quanh có gờ nổi lên.
Một vùng cứng dễ chảy máu, ở giữa bị loét.
Khối u loét và sùi.

Khối u thường ăn lan theo chiều vòng tròn làm lòng ruột bị hẹp lại có khi rất hẹp chỉ đút lọt đầu bút chì, nên không đưa đèn soi qua được. Đại đa số các trường hợp niêm mạc tổn thương không bình thường mà có biểu hiện của một viêm mạn tính không đặc hiệu, hoặc thấy rõ tổn thương của bệnh viêm trực tràng chảy máu. Sinh thiết khối u qua soi rất quan trọng để chẩn đoán xác định.

7.3. Polyp

Khi soi có thể có 1 hoặc nhiều polyp có cuống hoặc không có cuống, kích thước rất khác nhau. Người ta đã khẳng định được rằng polyp có khả năng thoái hóa thành ung thư.

Sinh thiết qua soi để chẩn đoán xác định và cắt polyp.

7.4. Viêm loét đại trực tràng chảy máu

7.5. Một số bệnh khác:

Viêm ống hậu môn, rò hậu môn, lipome, condyloma.

Tài liệu tham khảo

Nội soi tiêu hoá. Bệnh viện Bạch Mai
Abraham H. Dachman, Andrea Laghi (2011), Atlas of Virtual colonscopy. Springer.
Jean Macr Canard (2011), Gastrointestinal Endoscopy in practice. Elsevier Churchill Livingstone.