Nội soi điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Giãn tĩnh mạch thực quản là hậu quả thường gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các giãn tĩnh mạch thực quản này có thể vỡ và gây ra xuất huyết đường tiêu hóa trên. Tỷ lệ vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan dao dộng từ 30-88%. Các yếu tố chính xác làm tăng nguy cơ vỡ tĩnh mạch thực quản vẫn còn chưa được biết rõ. Theo một số công trình nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ vỡ tĩnh mạch thực quản có mối liên quan với kích thước của các búi tĩnh mạch, các dấu hiệu giãn mao mạch nhỏ trên thành các tĩnh mạch. Hình ảnh nội soi dạ dày thực quản cho phép chẩn đoán mức độ giãn tĩnh mạch và tiên lượng trước nguy cơ vỡ các búi tĩnh mạch này.

1. Nhận định tổn thương qua nội soi

1.1. Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản

Có nhiều cách khác nhau để phân mức độ giãn tĩnh mạch thực quản. Chúng tôi xin giới thiệu hai cách phân loại được áp dụng rộng rãi.

1.1.1. Cách phân loại của hội tiêu hóa Pháp:

Độ 1: các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
Độ 2: các tĩnh mạch có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và vẫn còn các niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh mạch này.
Độ 3: các tĩnh mạch có kích thước lớn, không mất khi bơm hơi và không còn niêm mạc bình thường giữa các búi tĩnh mạch.

Các phân loại này được áp dụng rộng rãi ở Pháp, dễ dàng đạt được sự thống nhất trong nhận định tổn thương của các nhà nội soi, nhưng chưa mô tả hết các nguy cơ vỡ của tĩnh mạch thực quản.

1.1.2. Phân loại của nội soi Nhật Bản:

Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản được mô tả kỹ về 4 đặc điểm sau đây:

Màu sắc của tĩnh mạch thực quản

Màu trắng: các tĩnh mạch màu trắng này trong giống như các nếp niêm mạc phì đại, cách tốt nhất để phân biệt là soi thực quản có bơm hơi căng trong vòng 30 giây. -Màu xanh hoặc màu trắng xanh hay xanh tím: do áp lực dòng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch.

Các dấu hiệu trên thành tĩnh mạch

Các dấu hiệu này xuất hiện khi có giãn các mao mạch nhỏ hoặc giãn phình mạch nhỏ trên thành tĩnh mạch thực quản. Có 4 mức độ khác nhau:

Các vằn đỏ: gồm các mao mạch nhỏ giãn và chạy dọc trên bề mặt của các tĩnh mạch.
Các vệt đỏ thẫm: gồm các vệt đỏ có kích thước khoảng 2 mm nằm trên các thành tĩnh mạch.
Các ổ tụ máu: gồm các bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4 mm nằm trên thành các tĩnh mạch.
Dấu đỏ lan tỏa: gồm rất nhiều vệt đỏ lan rộng trên bề mặt tĩnh mạch và niêm mạc giữa các tĩnh mạch.

Kích thước tĩnh mạch

Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng.
Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản.
Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.

Vị trí của tĩnh mạch

Trên: trên chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản.
Giữa: tương ứng hoặc gần với chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản.
Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng hoặc phần thấp của tĩnh mạch ngực.

Các tổn thương phối hợp ở đường Z

Có trợt loét?
Có viêm thực quản trào ngược?

1.2. Hình ảnh nội soi vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản và xuất huyết tiêu hóa có thể gặp trong bốn tình huống sau đây:

Có dấu hiệu rõ rệt của vỡ tĩnh mạch thực quản.
Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản nhưng có tổn thương khác ở dạ dày đang gây chảy máu.
Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản và có tổn thương khác ở dạ dày.
Không nhìn thấy dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch thực quản và có một hoặc nhiều tổn thương khác ở dạ dày (không thấy chảy máu khi soi).

Khi tiến hành nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản, thường 50% trường hợp không tìm được dấu hiệu của vỡ tĩnh mạch. Vì thế để xác định xuất huyết tiêu hóa là do vỡ tĩnh mạch thực quản, các tác giả đã đề ra 3 khả năng sau đây:

Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.

Có tia máu phụt từ tĩnh mạch thực quản.
Có điểm rỉ máu trên thành tĩnh mạch thực quản.

Có khả năng vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

Có nút tiểu cầu ở trên thành tĩnh mạch: đó là những cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà.
Cục máu đông mới dính trên thành tĩnh mạch, không bong khi bơm rửa.

Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu trong dạ dày trong khi đó không có phối hợp các tổn thương khác ở dạ dày–tá tràng.
Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng.

tĩnh mạch thực quản

2. Chuẩn bị nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên

Phối hợp các phương pháp hồi sức hỗ trợ để ổn định tình trạng huyết động học. Nếu mạch và huyết áp không ổn định thì không phải là chống chỉ định nhưng cần chú ý là một số biến chứng dễ xảy ra trong và sau quá trình tiêm xơ (sẽ đề cập ở phần biến chứng).
Kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn hoặc xơ gan mất bù.
Không gây tê họng hoặc dùng thuốc an thần ở những bệnh nhân có rối loạn ý thức hoặc hôn mê gan.
Đặt nội khí quản phối hợp với hô hấp hỗ trợ trong trường hợp chảy máu ồ ạt hoặc hôn mê gan giai đoạn III, IV.
Rửa dạ dày bằng nước đá sẽ góp phần cầm máu và làm cho nhận định tổn thương dễ dàng hơn.
Dùng các thuốc giảm co bóp dạ dày như: glucagon, spasfon, buscopan,… -Xác định nhóm máu và chuẩn bị sẵn vài đơn vị máu để truyền.

3. Các phương pháp nội soi điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

3.1. Phương pháp tiêm xơ

3.1.1. Chỉ định

Tiêm xơ cấp cứu: nhằm làm ngưng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. phương pháp này có thể tiến hành ngay khi đang có chảy máu tiêu hóa hoặc tiến hành sau một số phương pháp nội khoa khác như: ép tại chỗ vỡ tĩnh mạch bằng các loại sonde khác nhau, truyền vasopressin hoặc sandostastin. Có 2 yếu tố góp phần tiên lượng là: mức độ suy chức năng gan và tần suất tái phát của chảy máu.

Tiêm xơ có chuẩn bị: nhằm ngăn ngừa biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản cho những bệnh nhân đã có xuất huyết và thất bại điều trị bằng β-bloquants hoặc ở bệnh nhân không dùng được β-bloquants do có những chống chỉ định.

Những bệnh nhân chưa có chảy máu: không cần áp dụng những phương pháp xơ hóa, chỉ cần điều trị bằng β-bloquants.

3.1.2. Chống chỉ định

Không tiêm xơ tĩnh mạch thực quản khi có phối hợp với giãn tĩnh mạch ở phình vị hoặc ở thân vị vì lí do: khi tĩnh mạch thực quản bị xơ hóa thì những tĩnh mạch ở dạ dày có nguy cơ vỡ cao, mà những tĩnh mạch ở dạ dày này không thể xơ hóa được. Bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng mà các phương pháp hồi sức không đảm bảo.

3.1.3. Hóa chất

Có rất nhiều chất được dùng để xơ hóa tĩnh mạch thực quản. Nhưng cho đến nay chưa có một công trình nào cho phép so sánh hiệu quả về tính ưu việt của các chất này.

Chất được sử dụng rộng rãi nhất là polidocanol 1%.

Các loại khác:

Oleate d’ethanolamin 5%
Chlohydrate de quinine – ure.
Morrhuat de sodium, được sử dụng chủ yếu ở Mỹ.
Tetradecyl sulfat à 1,5%
Cồn tuyệt đối (alcool absolute).

3.1.4. Dụng cụ

Máy soi dạ dày có kênh hoạt động thích hợp: loại có video kí hiệu GIF 1T 30 hoặc GIF 2T 20.
Kim tiêm xơ nằm trong vỏ nhựa hoặc vỏ kim loại, đầu dưới của kim có thể chìa ra ngoài vỏ tối đa là 4 mm, đầu trên của kim được nối với bơm tiêm có chứa chất gây xơ.
Bơm tiêm 50 ml để bơm rửa.
Bơm tiêm 20 ml chứa chất gây xơ.
Nước đá pha adrenalin để bơm rửa cầm máu tại chỗ khi cần thiết.

3.1.5. Kĩ thuật

Đầu tiên tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng nhằm mục đích:

Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản.
Tìm các dấu hiệu vỡ của tĩnh mạch.
Những tổn thương phối hợp ở dạ dày – tá tràng gây chảy máu.

Phương pháp tiêm: có 3 phương pháp

Tiêm vào trong lòng tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 2 – 10 ml, trung bình 5 ml. mỗi lần tiêm từ 20 – 60 ml.Tác dụng: gây huyết khối tĩnh mạch thực quản rồi sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo xơ.
Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi tĩnh mạch: mỗi mũi tiêm từ 0,5 – 3 ml. mỗi lần tiêm từ 15 – 30 ml. Chú ý: nếu thấy xuất hiện các bong bóng căng mọng tại chỗ tiêm, chứng tỏ là tiêm quá nông, lúc đó phải tăng độ chếch của kim tiêm. Tác dụng: gây chèn ép và vùi các búi tĩnh mạch, xơ hóa thành tĩnh mạch.
Tiêm hỗn hợp: vừa tiêm vào trong lòng tĩnh mạch phối hợp với tiêm dưới niêm mạc cạch các búi tĩnh mạch. Bắt đầu tiêm vào dưới niêm mạc cạnh 2 bên thành tĩnh mạch rồi sau đó tiêm vào trong lòng tĩnh mạch. Phương pháp này được áp dụng rỗng rãi vì nó đạt được hiệu quả tổng hợp của cả 2 phương pháp trên.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu và so sánh các phương pháp xơ hóa tĩnh mạch thực quản, nhưng hầu hết các tác giả đều nhận thấy không có sự khác biệt về hiệu quả và biến chứng giữa các phương pháp này.

Vị trí tiêm: chỉ tiêm xơ được tĩnh mạch thực quản và tâm vị không thể tiêm xơ được tĩnh mạch phình vị.

Bắt đầu tiêm ở vị trí cách tâm vị vài mm vào các búi tĩnh mạch, vòng theo chu vi của thực quản (thường là tiêm vào 3 điểm). Sau đó tiêm cao dần lên thực quản. Thực tế trong khi tiêm xơ tĩnh mạch thực quản, sẽ gây chảy máu rất nhiều ở thành tĩnh mạch và thành tĩnh mạch căng phồng vào trong lòng thực quản. Điều đó cản trở độ chính xác của đầu kim, do đó khó xác định chính xác là tiêm vào trong lòng tĩnh mạch hay cạnh các búi tĩnh mạch.

Thường bắt đầu tiêm vào búi tĩnh mạch đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây chảy máu (đó là những búi tĩnh mạch lớn với nhiều dấu hiệu giãn mao mạch trên thành tĩnh mạch).

Kỹ thuật tiêm:

Sau khi xác định vị trí cần tiêm, bác sĩ soi đẩy vỏ của kim tiêm xơ ra khỏi kênh hoạt động của máy và cố định vào vị trí đó.
Tiếp theo người soi đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ.
Rồi người phụ soi rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2 cm về phía máy nội soi, trong khi đó người soi quan sát và tìm các vị trí cần tiêm khác, rồi di chuyển kim tiêm xơ cố định vào các vị trí này…
Trong quá trình tiêm xơ, hoặc sau khi kết thúc buổi tiêm: nếu thấy có chảy máu nhiều ở thành tĩnh mạch thì nên rút kim tiêm xơ ra ngoài và đẩy máy soi vào dạ dày nhằm 2 mục đích:
- Dùng đèn soi chèn ép vào các búi tĩnh mạch (giống hiện tượng băng ép).

- Hút hết hơi trong dạ dày để làm tăng áp dụng băng ép của máy nội soi.

Máy soi để trong dạ dày 15 phút, sau đó rút máy và kết thúc buổi tiêm xơ.

3.1.6. Tiêm xơ định kỳ

Thông thường 1 tuần tiêm 1 lần vào những đợt đầu. Những đợt sau có thể 2 tuần tiêm 1 lần.

Trong trường hợp có loét thực quản thì nên tiêm 2 tuần 1 lần. Tiêm định kỳ quá ngắn dễ có biến chứng loét, hẹp, thủng.

Thông thường sau 4-6 đợt các búi tĩnh mạch sẽ hoàn toàn biến mất. Sau đó nội soi kiểm tra định kỷ mỗi tháng, 3 tháng, 6 tháng để tiêm xơ tĩnh mạch.

3.1.7. Theo dõi và săn sóc sau tiêm xơ

Bệnh nhân nằm bất động 24 giờ sau khi tiêm xơ.
Ăn chế độ lỏng và lạnh trong 1 ngày.
Thuốc:
- Các thuốc giảm bài tiết acid loại ức chế bơm proton, các thuốc băng niêm mạc như Sucralfate.
- Chỉ cho kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc.

Theo dõi trong 24 tiếng: tính chất phân, chất nôn, mạch, huyết áp, tinh thần, triệu chứng đau ngực…

3.1.8. Biến chứng

Biến chứng thường gặp, ít nguy hiểm

Đau ngực sau xương ức, nuốt khó, nuốt đau. Thường hết triệu chứng tự nhiên sau 72 giờ nếu thực hiện chế độ ăn lỏng va dùng các thuốc giảm đau.
Tràn dịch màng phổi: thường lượng dịch ít, không có triệu chứng rõ rệt, thường hết tự nhiên không cần điều trị.
Loét thực quản: nếu loét sâu có thể gây chảy máu ở các búi tĩnh mạch. Điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid và sucralfat.
Hẹp thực quản: nếu hẹp nhiều cần phải nong thực quản.
Rối loạn vận động thực quản.
Chảy máu tại chỗ tiêm: thường chảy ít, sẽ ngừng chảy máu nhanh chóng bằng phương pháp chèn ép thực quản bằng ống soi.
Sốt do nhiễm khuẩn huyết: thường xuất hiện 24 giờ sau khi tiêm xơ và hay gặp ở người có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, vì thế phải điều trị kháng sinh dự phòng cho những người có nguy cơ cao.

Biến chứng nặng

Tử vong: 0 – 10%
Thủng thực quản do hoại tử xuyên thành thực quản, gây áp xe và rò thực quản (áp xe trung thất, tràn dịch màng phổi nhiều). Biến chứng này có nguy cơ cao khi tiêm xơ cấp cứu trong lúc đang chảy máu hoặc khoảng cách giữa các đợt tiêm xơ quá ngắn.

Điều trị ngoại khoa phối hợp với kháng sinh toàn thân và dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Bệnh phổi do trào ngược: thường gặp biến chứng này trong trường hợp tiêm xơ khi đang chảy máu, ở bẹnh nhân có rối loạn tri giác.

Biến chứng ít gặp

Tụ máu trong thành thực quản: biểu hiện với 3 triệu chứng như sốt, đau, ứa nhiều nước dãi nhầy máu. Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp lồng ngực.

Điều trị: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch phối hợp với kháng sinh toàn thân.

Biến chứng này thường dễ xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu nặng (tiểu cầu <90.000, prothrombin <60%).

Giãn dạ dày
Tràn dịch màng phổi vô khuẩn, số lượng nhiều do các chất gây xơ trào ra ngoài.
Viêm màng ngoài tim (cơ chế giống như trên).
Ứ mật thể không vàng da, cục bã thức ăn trong dạ dày. Biến chứng này chỉ xảy ra khi tiêm xơ bằng policocanol.
Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng.
Liệt nữa người tiến triển, liệt hai chi dưới do thiếu máu.
Nhiễm khuẩn màng não.
Giả túi thừa thực quản.
Tràn khí màng phổi.
Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.
Viêm nội tâm mạc cấp nhiễm khuẩn.

4. Thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản

Là phương pháp dùng các vòng cao su thắt vào các búi tĩnh mạch, gây thiếu máu hoại tử và do đó xơ hóa thành tĩnh mạch.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

Giống tiêm xơ tĩnh mạch thực quản.

4.2. Chỉ định và chống chỉ định:

Giống tiêm xơ tĩnh mạch thực quản.

4.3. Dụng cụ:

Loại súng bắn này luồn được nhiều vòng cao su (5-6 vòng tùy hãng sản xuất) (Panta Gun: sung bắn 5 vòng cao su) nên có thể thắt được nhiều búi tĩnh mạch mà chỉ cần 1 lần đưa máy soi vào thực quản nên giảm bớt khó chịu cho người bệnh, phương pháp dễ làm.

Cấu tạo:

Hai vòng nhựa cao 1 cm, có chu vi khác nhau: vòng ngoài (vòng 1) được lồng ra ngoài đầu máy soi, vòng trong (vòng 3) được lồng vào trong vòng 1. Nhiều vòng cao su được lồng ra ngoài vòng 3. Mỗi vòng cao su này sẽ sắp xếp theo trình tự và cách nhau 1 khoảng cách nhỏ nhờ vào các mấu nhựa nằm trên những dây lanh chạy vòng bên ngoài của vòng nhựa.
Một dây dẫn dài luồn vào trong kênh hoạt động của máy, đầu dưới được cố định bởi các vòng cao su, đầu ngoài được cố định vào một tay quay, tay quay này được gắn chặt vào lỗ kênh sinh thiết của máy. Do đó mỗi khi tay quay quay 1 vòng sẽ làm bắn một vòng cao su ra ngoài.

4.4. Kỹ thuật

4.4.1. Cách lồng súng bắn vào máy soi

Lồng các vòng nhựa vào nhau, vòng nhựa có đường kính to nhất sẽ lồng ra ngoài đầu ống soi, vòng nhựa có lồng vào vòng cao su sẽ được lồng trong cùng.

Luồn dây dẫn qua kênh hoạt động của máy, đầu dưới của dây sẽ được lồng vào trong rãnh hãm của vòng nhựa trong cùng. Giữ căng dây vừa phải, cố định vào tay quay (súng bắn nhiều phát) và chốt tay quay này vào lỗ ngoài của kênh sinh thiết của máy soi.

4.4.2. Các bước thắt tĩnh mạch

Tiến hành soi thực quản – dạ dày để xác định độ giãn (vị trí, mức độ, các dấu hiệu chảy máu…) các tổn thương phối hợp tại dạ dày.
Đặt đầu máy soi (đã được gắn với súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch cần thắt.
Hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong lòng nhựa.
Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ (loại súng bắn nhiều phát) để vòng nhựa 3 sẽ chui vào trong lòng vòng ngoài và bắn vòng cao su ra để thắt búi tĩnh mạch.

Loại bắn nhiều phát: không cần rút máy soi, chỉ cần thay đổi vị trí đầu máy soi để xác định búi tĩnh mạch cần thắt rồi tiến hành như trên.

4.4.3. Vị trí thắt:

Cách tâm vị vài cm và vào nhiều búi tĩnh mạch vòng theo chu vi của thực quản, không thắt dọc theo tĩnh mạch.

4.4.4. Trình tự thắt:

Thì đầu thắt vào các búi tĩnh mạch đang chảy máu hoặc có nguy cơ cao gây vỡ.
Thì sau thắt các búi tĩnh mạch còn lại.
Chỉ áp dụng cho tĩnh mạch thực quản hoặc tâm vị, không áp dụng cho tĩnh mạch ở dạ dày.

4.4.5. Theo dõi sau thắt và thời gian giữa các thì thắt: giống như đối với tiêm xơ tĩnh mạch.

5. Gây tắc tĩnh mạch thực quản-dạ dày

5.1. Dung dịch được sử dụng:

Là một loại keo dán sinh học N–Buryl 2–Cyanoacrylat (Histoarcryl). Dung dịch này sẽ làm tắc các tĩnh mạch gây thiếu máu, hoại tử và xơ hóa.

5.2. Cách tiêm

1 ml keo dán trộn với 1 ml lipiodol rồi pha với 1ml lipiodol nữa để tăng cường độ hòa tan.
Tiêm từ 2 – 3 mũi vào trong búi tĩnh mạch.
Tiêm 2 – 3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn.

Trước tiêm Sau tiêm 1 tuần Sau tiêm 6 tháng

5.3. Ưu điểm

Gây tắc tĩnh mạch nhanh chóng
Áp dụng được cả đối với tĩnh mạch ở dạ dày.
Áp dụng khi các phương pháp xơ hóa bị thất bại.

5.4. Nhược điểm

Kênh sinh thiết của máy soi dễ bị tắc nếu dung dịch keo dán rò vào trong kênh vì dung dịch này sẽ đông cứng lại sau vài phút ở môi trường lỏng.

5.5. Chú ý khi sử dụng

Trước và sau khi tiêm rửa kim tiêm bằng lipiodol.
Khi có rò dung dịch keo dán ra ngoài: kéo máy soi ra, rửa và lau vật kính liên tục, không được hút.

Tài liệu tham khảo

Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản y học, 2008.
Canard J M, Gastrointestinal Endoscopy in practice, 2011.
Drossman Anoscopy and rigid sigmoidoscopy, Manual of Gastroenterologic procedures, 3^rd edi.