Nguyên tắc điều trị động kinh: những điều cần biết

Bệnh động kinh -epilepsy, tiếng Hy Lạp là “to seize upon” hay động kinh nghĩa là  “ co giật” , “nắm lấy” để chỉ động tác khi co giật. Bệnh động kinh là tình trạng lâm sàng có co giật tái diễn do sự bất thường hoạt động điện ở 1 khu vực cụ thể của não. Đây là một tình trạng nghiêm trọng đòi hỏi phải điều trị khẩn cấp để tránh hạ huyết áp, hạ đường huyết, tăng thân nhiệt, nhiễm toan chuyển hóa và tổn thương não không hồi phục. 

1. Định nghĩa 

•  Bệnh động kinh là một bệnh lý mãn tính xảy ra do sự bất thường trong não bộ dẫn tới sự kích thích đồng thời một nhóm các tế bào thần kinh của vỏ não, gây ra sự phóng điện đột ngột và không thể kiểm soát. Sự kích thích vỏ não ở các vùng khác nhau có thể gây ra những biểu hiện khác nhau. Co giật không phải là biểu hiện duy nhất, các cơn vắng ý thức đột ngột, co cứng chân tay cũng là biểu hiện của bệnh động kinh.

  

• Động kinh có tỷ lệ mắc cao nhất là ở trẻ dưới 11 tuổi và trên 60 tuổi. Người ta ước tính có khoảng 50.000 đến 250.000 bệnh nhân có cơn động kinh hàng năm. Trạng thái động kinh có tỷ lệ tử vong 2,7% nếu chấm dứt trước 30 phút nhưng tỷ lệ tử vong 32% nếu vẫn co giật quá 60 phút.

2. Đối tượng nào dễ mắc bệnh động kinh?

Bất cứ ai cũng có nguy cơ mắc bệnh động kinh, nhưng dưới đây là những đối tượng có nguy cơ cao:  

• Độ tuổi: Bệnh động kinh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người già và trẻ em. Cụ thể, bệnh động kinh xuất hiện ở trẻ dưới 10 tuổi chiếm khoảng 40%, động kinh xuất hiện dưới 20 tuổi chiếm khoảng 50% và có xu hướng tăng lên sau 60 tuổi.
• Tiền sử gia đình có người mắc bệnh động kinh. 
• Những đối tượng có vấn đề về não như bị chấn thương não, tổn thương não và nhiễm trùng não như viêm não, viêm tủy sống, đột quỵ…
• Bệnh sa sút trí tuệ (Dementia) có thể là nguyên nhân dẫn tới bệnh động kinh ở người lớn tuổi.
• Những em bé bị sốt co giật đều phải được thăm khám vì khi sốt cao đến co giật mà không được điều trị kịp thời có thể làm tăng nguy cơ mắc động kinh cho trẻ khi đến tuổi trưởng thành.

3. Phân loại

• Petit Mal – động kinh cơn nhỏ : Thông thường, cơn này ngắn, chỉ kéo dài vài giây. Bệnh nhân trở nên không biết gì hoặc đột nhiên bị mất ý thức. Đây là loại động kinh có thể bao gồm co giật mắt hoặc nhìn chằm chằm vào không gian. Không có khoảng thời gian sau cơn mà bệnh nhân hoạt động bình thường ngay sau cơn.
• Động kinh cơn lớn: Những cơn co giật thường bắt đầu với sự mất ý thức đột ngột và trương lực cơ. Sau cơn, bệnh nhân ngã xuống sàn và co giật toàn thân. Cắn vào lưỡi là biểu hiện hay gặp và bệnh nhân mất tự chủ. Thời gian sau cơn gồm tình trạng thần kinh vẫn chưa phục hồi kéo dài vài phút tới 1 giờ.
• Động kinh cục bộ: Những cơn co giật là do phóng điện ở các khu vực cụ thể của não và thường tác động đến khu vực trong não. Thường biểu hiện co giật 1 bên, rối loạn cảm giác, thị giác, khứu giác, vị giác hoặc ảo giác và thường có tiền triệu. có rối loạn ý thức kèm theo tiến triển dẫn đến co giật toàn thân. 
• Động kinh cục bộ phức tạp: Đây là những cơn co giật thường liên quan đến thùy thái dương. Bệnh nhân thường có suy nghĩ và hành vi kỳ lạ.
• Động kinh toàn thân: Những cơn co giật bắt đầu với sự mất đột ngột ý thức sau đó co giật toàn thân, cắn vào lưỡi, không kiểm soát hành vi và thời gian sau cơn kéo dài. Nguyên nhân được cho là do kích thích điện của toàn bộ vỏ não

4. Nguyên tắc điều trị

Điều trị theo những nguyên tắc cơ bản.

 Nguyên tắc chung

• Tất cả bệnh nhân co giật ngay lập tức cần thực hiện:

1. Bảo vệ đường thở và thở oxy.
2. lập đường truyền tĩnh mạch để dùng thuốc chống co giật khi cần 
3. Biện pháp phòng co giật, loại bỏ quần áo quá chặt hoặc răng giả. Khi co giật để bệnh nhân nằm nghiêng trái tránh hít sặc.

•  Loại bỏ yếu tố có thể dẫn tới co giật như thiếu oxy máu, rối loạn nhịp tim, hạ đường huyết, viêm màng não, sản giật, hạ natri máu, xuất huyết nội sọ và các độc tố cụ thể. Phương pháp điều trị cụ thể phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.
• Dùng thuốc chống co giật:  dùng khi bệnh nhân có nhiều hơn 1 cơn co giật hoặc khi cơn co giật kéo dài trên 5 phút. Benzodiazepines là thuốc đầu tay chống co giật. 

 Bảng 1.  Phác đồ điều trị co giật

Benzodiazepines: Loại thuốc này kiểm soát cơn động kinh ở 80% bệnh nhân. Nó kích thích tăng GABA và ức chế dẫn truyền thần kinh.

•  Lorazepam là loại thuốc lựa chọn điều trị ban đầu của cơn động kinh. Liều dùng thông thường là 0,1 mg / kg. hay dùng 2 mg / phút bolus tĩnh mạch, tối đa 4 mg. Nó có ái lực cao với thụ thể benzodiazepine trong não, độ hòa tan lipid thấp và thời gian tác dụng dài (4-14 giờ) so với diazepam (20 phút). Lorazepam nhanh chóng chuyển hóa trong gan và không có chất chuyển hóa hoạt động. Thời gian khởi phát trung bình của lorazepam là 3 phút. dùng lorazepam trực tràng thành công trong điều trị co giật ở trẻ em.
•  Diazepam thường dùng tiêm tĩnh mạch hoặc hậu môn. Liều tiêm tĩnh mạch là 2-5 mg / phút, tăng đến tối đa là 20 mg. Diazepam rất ưa mỡ nên nó nhanh chóng tích tụ trong não, thường trong vòng 1-2 phút. Trong vòng 20 phút tái phân phối đến các bộ phận có mỡ khác của cơ thể. Diazepam giáng hóa trong gan và có chất chuyển hóa hoạt động (N-dismethydiazepam). Thời gian loại bỏ khỏi cơ thể tới 24 giờ. Nhiều tác giả tin rằng diazepam có nhiều thuộc tính ức chế tích lũy hơn lorazepam. 

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 10% bệnh nhân sử dụng một trong hai loại thuốc có suy hô hấp đáng kể. Midazolam (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) cũng đã được sử dụng để điều trị co giật. Nó  rất ưa mỡ và khởi phát tác dụng cực nhanh. Động kinh thường hết trong vòng 1 phút. Midazolam được nhanh chóng chuyển hóa ở gan và thời gian bán thải rất ngắn. Động kinh kháng thuốc điều trị thành công với truyền nhỏ giọt.

Phenytoin:  Phenytoin (Dilantin) có hiệu quả trong việc chấm dứt tới 90% các cơn động kinh. Mặc dù nồng độ đỉnh của thuốc đạt trong vòng 6-10 phút, các tính chất vật lý của thuốc đòi hỏi phải truyền tương đối chậm. Phenytoin không hòa tan trong nước, do đó được hòa tan trong dung môi 40% propylene glycol, 10% ethanol và natri hydroxit (pH 12). Kết quả là, nó có độc tính cao với tĩnh mạch và gây hoại tử nếu nó xâm nhập vào các mô dưới da (khi truyền tĩnh mạch). Phenytoin có thể gây tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim (QT dài) và không nên truyền nhanh hơn 50mg / phút. Liều nạp theo khuyến cáo là 15-18mg / kg.

Fosphenytoin:  Đây là một tiền chất hòa tan trong nước của phenytoin. Một khi nó xâm nhập vào máu, nó nhanh chóng chuyển đổi sang phenytoin. Nó có thể được tiêm bắp (đạt nồng độ đỉnh sau 30 phút) hoặc tiêm tĩnh mạch (đạt đỉnh sau 6 phút). Fosphenytoin 1,5 mg, tương đương với 1 mg phenytoin, và liều là 18mg / kg. Không giống như phenytoin, Fosphenytoin có thể dùng với tốc độ nhanh hơn, lên đến 150 mg / phút. Nó không gây suy hô hấp và là một loại thuốc lý tưởng để điều trị co giật trong trường hợp cấp cứu. Ngứa và dị cảm là những tác dụng phụ thường gặp nhất, nhưng Fosphenytoin có thể gây hạ huyết áp nên truyền phải được theo dõi chặt chẽ.

Phenobarbital: Thuốc này không ưa mỡ như các benzodiazepin. Nó vào não trong vòng 3 phút và ảnh hưởng của nó kéo dài trong vài giờ. Thời gian bán thải khoảng 50-150 giờ. Bài tiết thuốc giảm ở bệnh nhân suy thận hoặc gan. An thần, suy hô hấp, và hạ huyết áp là tác dụng phụ hay gặp nên cần truyền không quá 100 mg / phút, với tổng liều 20mg / kg, iv.

Pentobarbital:  Pentobarbital thường dùng với động kinh kháng thuốc. Đặt nội khí quản là cần thiết vì nó gây suy hô hấp đáng kể. Ngoài ra, tất cả các hoạt động vận động bị ức chế và cần theo dõi EEG liên tục. Liều tải là 5 mg / kg với 50mg / phút truyền tĩnh mạch, tiếp theo là truyền liên tục 0,5-3 mg / kg / giờ. Tụt huyết áp do thuốc hay gặp nên có thể phải dùng thêm vận mạch.

Propofol: Đây là một thuốc gây mê tĩnh mạch thời gian tác dụng rất ngắn, nhanh chóng bị hủy ở gan. Nó được truyền liên tục, với liều 1,5 mg / kg sau đó truyền 6-10 mg / kg / giờ. Thuốc này có thể gây ức chế hô hấp và thần kinh trung ương, có thể cần phải chú ý bảo vệ đường thở. Tụt huyết áp là tác dụng phụ hay gặp nên chú ý dùng liều vừa phải.

Etomidate:  Thuốc gây mê tĩnh mạch này có tác dụng trong vòng 1 phút. Trong khi truyền cần theo dõi điện não đồ liên tục. Corticosteroid phải dùng trong và sau khi cho thuốc này vì etomidate gây ức chế tuyến thượng thận.

Chú ý đến biến chứng của co giật:

• Viêm phổi do hít nhiều khi không rõ trên X quang ban đầu nhưng khí máu động mạch sẽ có tình trạng thiếu oxy. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng sinh như penicillin và kháng sinh vi khuẩn kỵ khí đường uống. 
• Nếu tắc nghẽn phế quản cần soi lấy dị vật.
•  Nhiễm toan lactic sau co giật có thể nặng nhưng thường tự hết. Thường không chỉ định điều trị Bicarbonate trừ khi pH máu động mạch dưới 7.0.
•  Bệnh nhân có cơn động kinh có thể tổn thương cơ xương như gãy xương hay rách, trật khớp vai ra sau do co cơ mãnh liệt trong cơn động kinh toàn thể.