Viêm tụy cấp là bệnh lý viêm của tuyến tụy ngoại tiết, có thể biểu hiện từ phù nề nhẹ tới viêm tụy hoại tử nặng. Viêm tụy cấp là một trong những bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân nội viện với tỉ lệ mắc mới khoảng 34 trên 100,000 người trên toàn cầu. Viêm tụy cấp nhẹ có thể tự khỏi trong vòng vài ngày tới 1 tuần, chiếm 80% bệnh nhân, chỉ 15 – 20% diễn tiến nặng. Suy tạng thoáng qua và các biến chứng tại chỗ chỉ xảy ra với viêm tụy cấp nặng vừa.
1. Chẩn đoán viêm tụy cấp.
Chẩn đoán viêm tụy cấp khi thỏa 2/3 tiêu chuẩn:
- Đau bụng
- Tăng amylase và/hoặc lipase gấp 3 lần giới hạn trên.
- Hình ảnh học gợi ý viêm tụy cấp.
Triệu chứng đau điển hình của viêm tụy cấp là đau đột ngột, dữ dội, liên tục vùng thượng vị lan ra sau lưng. Có thể kèm theo buồn nôn và nôn. Tư thế gập người vào thân (cò súng) làm giảm đau. Khởi phát sau một bữa ăn thịnh soạn hoặc uống nhiều rượu.
Khám lâm sàng: có thể đề kháng thành bụng, dấu Cullen và Grey Turner gợi ý viêm tụy cấp nặng và tỉ lệ tử vong tới 37%.
Amylase và lipase là marker viêm tụy cấp thường dùng trong lâm sàng nhất. Giới hạn trên của amylase từ 100 – 300 U/L, của lipase từ 50 – 160 U/L. Amylase thường tăng trong vòng vài giờ sau khởi phát triệu chứng và về bình thường trong 3 – 5 ngày. Có thể bình thường ở 1/5 bệnh nhân viêm tụy cấp. Lipase huyết thanh đặc hiệu hơn và tăng kéo dài hơn so với amylase trong viêm tụy cấp.
- Amylase có thể tăng giả trong thủng ruột, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, phình động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, loét dạ dày tá tràng, tắc mật, bệnh tuyến nước bọt, bệnh phụ khoa.
- Lipase có thể tăng giả trong các bệnh lý ruột, túi mật, viêm loét dạ dày tá tràng, và bệnh thận.
Các xét nghiệm khác như công thức máu, điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh, men gan, đông máu, albumin, calci máu, triglycerid giúp phân biệt các nguyên nhân tăng men tụy.
2. Phân độ nặng mức độ viêm tụy cấp.
Hiện nay có tới 20 thang điểm khác nhau được phát triển để tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp.
- Một trong các thang thường dùng nhất là tiêu chuẩn Ranson, giá trị dự đoán dương là 49%, độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 77% và giá trị dự đoán âm tính 91% trong dự đoán viêm tụy cấp nặng. Điểm yếu chính của Ranson là chỉ tính được sau 48h nhập viện, các quyết định lâm sàng đã được đưa ra rồi.
- Thang điểm APACHE là thang điểm tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ICU nói chung. Phiên bản chính xác nhất là APACHE IV, gồm 52 biến số, bao gồm: bilirubin, albumin, trạng thái an thần, các vấn đề sức khỏe mạn tính.
- BISAP: giúp tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 24h nhập viện.
- Balthazar’s: dựa vào hình ảnh CT scan.
- CRP >150mg/L trong 72h đầu liên quan với hoại tử tụy.
3. Xứ trí hồi sức người bệnh viêm tụy cấp.
3.1. Hỗ trợ toàn thân.
Theo Hiệp hội hồi sức cấp cứu SCCM, người bệnh cần nhập ICU khi có 1 trong các tiêu chuẩn: tần số tim <40 hoặc >150 lần/phút, huyết áp (HA) tâm thu <80mmHg, HA trung bình <60mmHg, HA tâm trương >120mmHg, tần số thở >35 lần/phút, Na <110mmol/L hoặc >170, K <2 hoặc >7 mmol/L, PaO2 <50 mmHg, pH <7.1 hoặc >7.7, glucose >800mg/dL, Ca >15mg/dL, vô niệu hoặc hôn mê. Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng theo Atlanta 2012 cũng cần nhập ICU.
Hồi sức dịch là nền tảng trong xử trí viêm tụy cấp vì có giảm thể tích do mất dịch vào khoang thứ 3, nôn, giảm ăn uống, tăng mất qua hô hấp. Mục tiêu bù dịch ban đầu 5 – 10 mL/kg/h. Ở phần lớn bệnh nhân, tổng 2.5 – 4L trong 24h đầu có thể bù đủ dịch chọ bệnh nhân. Nhu cầu dịch cần đánh giá 6h đầu và mỗi 24 – 48h sau nhập viện.
Đánh giá đáp ứng bù dịch bằng thông số lâm sàng như tần số tim <120 lần/phút, MAP 65 – 85mmHg, nước tiểu > 0.5 – 1 mL/kg/h, hematocrit 35 – 44%, giảm BUN, bình thường hóa creatinine.
Lactate Ringer’s được khuyến cáo nhiều hơn nước muối sinh lý.
3.2. Xử trí suy chức năng phổi.
Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) xảy ra ở 10 – 25% trường hợp viêm tụy cấp và liên quan tới 60% tử vong. Biến chứng phổi thường gặp nhất trong viêm tụy cấp. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) gây tăng tính thấm nội mô mao mạch phổi, xuất tiết dịch vào phế nang và mô kẽ, dẫn tới phù phế nang, giải phóng cytokine thấm nhập bạch cầu dẫn tới tổn thương nhu mô phổi. Nhiễm khuẩn cũng có thể thúc đẩy ARDS.
Xử trí: Theo dõi tình trạng oxy máu và cho thở oxy khi cần. Điều trị tràn dịch màng phổi khi có triệu chứng (chọc tháo dịch hoặc đặt dẫn lưu khoang màng phổi). Nếu diễn tiến sang ARDS cần đặt nội khí quản và thở máy. Thở máy áp lực dương không xâm nhập có thể hiệu quả trong điều trị ARDS do viêm tụy cấp.
3.3. Giảm đau.
Đau là triệu chứng chính của viêm tụy cấp và nên được kiểm soát hiệu quả. Buprenorphine, pentazocine và metamizole trong một phân tích gộp cho thấy hiệu quả vượt trội. Morphine về lý thuyết gây co cơ Oddi. NSAIDs tương đối an toàn và hiệu quả. Đau nặng có thể truyền tĩnh mạch thuốc giảm đau hoặc giảm đau ngoài màng cứng.
3.4. Dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp.
Quan niệm truyền thống cho rằng bệnh nhân viêm tụy cấp không nên cho thứ gì vào miệng để cơ quan viêm hồi phục. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra duy trì dinh dưỡng đường miệng giúp bảo vệ niêm mạc ruột. Các khuyến cáo hiện nay cho rằng nên cho ăn sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Theo IAP/APA, nuôi ăn đường miệng nên bắt đầu trong viêm tụy cấp nhẹ khi cải thiện đau bụng và giảm marker viêm, không cần chờ bình thường lại; chế độ ăn cứng là an toàn và rút ngắn thời gian nằm viện. AGA khuyến cáo cho ăn trong 24 giờ nhập viên.
Bệnh nhân viêm tụy cần hỗ trợ dinh dưỡng, cho ăn đường ruột ưu tiên hơn đường tĩnh mạch. Do đường tĩnh mạch gây teo ruột và tăng tính thấm niêm mạc; giảm nhu động gây rối loạn vi khuẩn chí. Đường ruột có thể qua sonde mũi – dạ dày hoặc mũi – tá tràng.
3.5. Kháng sinh dự phòng.
Phần lớn tác nhân nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là các vi khuẩn gram âm như Escherichia coli,
Pseudomonas, Proteus, Klebseilla, cũng có thể nhiễm tác nhân khác như Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Enterococcus, kị khí và nấm.
Nhiễm trùng thứ phát có thể từ đường máu, từ tá tràng và đường mật hoặc thấm qua ruột.
Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo thường quy, nên dùng ngay khi nghi ngờ có nhiễm trùng.
3.6. Xử trí hoại tử và abscess tụy.
Hoại tử tụy nhiễm trùng có thể nghi ngờ dựa vào lâm sàng (lâm sàng xấu đi, sốt kéo dài, tăng marker viêm, có vi khuẩn trong máu) và hình ảnh học (khí trong tụ dịch trong tụy hoặc quanh tụy trên CT cản quang).
Khi có các yếu tố đó cần dùng kháng sinh phổ rộng như quinolones, metronidazole, carbapenem, cephalosporin từ thế hệ thứ 3. Chọc hút bằng kim nhỏ, cấy định danh và làm kháng sinh đồ có thể giúp hướng dẫn điều trị (không được khuyến cáo thường quy).
3.7. Thủ thuật can thiệp.
Khi có hoại tử nhiễm trùng, chiến lược can thiệp ban đầu tối ưu là dẫn lưu qua da bằng catheter. Nếu thất bại chuyển sang phẫu thuật cắt lọc hoại tử sau phúc mạc xâm lấn tối thiểu.
Tài liệu tham khảo:
Textbook of critical care, 8th edition, Elsevier.
Leave a Reply