Sinh thiết qua nội soi là một ưu điểm vượt trội của nội soi tiêu hóa với khả năng hướng dẫn sinh thiết niêm mạc để làm xét nghiệm về mô bệnh học, góp phần chẩn đoán một cách chính xác thương tổn. Cùng với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, sinh thiết qua nội soi còn giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị các ung thư sớm đường tiêu hóa với kỹ thuật cắt niêm mạc (EMR) và dưới niêm mạc (ESD).
1. Sinh thiết niêm mạc trong nội soi tiêu hoá
1.1. Chỉ định
1.1.1. Chỉ định chung
Sinh thiết được chỉ định khi tìm thấy một khối u, dù là lớn hay nhỏ, là ác tính hay lành tính. Vị trí sinh thiết nên ở:
- Tại chỗ tổn thương: 4-6 mẫu.
- Tại các thương tổn dạng khối hoặc dạng nốt nhỏ.
- Tại các vị trí niêm mạc bất thường.
- Tại các nếp niêm mạc nhiễm cứng chung quanh tổn thương.
- Cạnh tổn thương: 1-2 mẫu
- 1-2 cm cách bờ tổn thương, tại vị trí niêm mạc trông có vẻ bình thường.
1.1.2. Các chỉ định cụ thể ở các cơ quan
– Thực quản:
+ Khi cần loại trừ ung thư ở các chỗ hẹp và loét, nên sinh thiết sâu ở ngay dưới tổn thương, ở nhiều vị trí.
+ Niêm mạc Barrett: Ngay dưới cơ thắt thực quản dưới ở 4 góc và sau đó mỗi 2cm cho đến vị trí mới của đường Z. Bất kỳ tổn thương loét hay không đều của niêm mạc.
– Dạ dày:
+ Loét: sinh thiết ở rìa ổ loét, không đươc sinh thiết ở đáy ổ loét vì thường không có kết quả nhưng lại dễ thủng.
+ Khi có nếp niêm mạc dày bất thường: Có thể dùng loại kìm có miệng to và lấy mẫu trên bề mặt niêm mạc.
+ Tìm Helicobacter pylori: Lấy một mẫu ở hang vị (cách môn vị trong vòng 2cm) và một mẫu ở thân vị.
+ Các tổn thương nghi là u tuyến: Sinh thiết ở 4 góc tổn thương.
+ Viêm dạ dày: Sinh thiết ở vùng niêm mạc bất thường.
A: Nội soi thường; B: Nội soi nhuộm màu; C: Nội soi với ánh sáng chọn lọc
– Đại tràng:
- Viêm đại tràng:
+ Nếu niêm mạc không có tổn thương trên đại thể: lấy mẫu ngẫu nhiên ở nhiều vị trí tương ứng với các đoạn khác nhau: trực tràng, đại tràng xuống, đại tràng ngang, đại tràng lên, manh tràng.
+ Nếu niêm mạc bất thường toàn bộ: Lấy mẫu trên vùng niêm mạc bất thường.
+ Nếu chỉ bất thường ở niêm mạc trực tràng: lấy mẫu ở vùng niêm mạc bất thường và 10 cm trên giới hạn vùng bất thường.
- Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn:
+ Sinh thiết nhiều mảnh ở khung đại tràng.
+ Bất kỳ tổn thương nào nghi ngờ như polyp, hẹp, loét hay vùng nhô cao bất thường.
1.2. Chống chỉ định
Thực tế ít khi có chống chỉ định, tuy nhiên cần thận trong các trường hợp sau:
- Rối loạn đông máu và đang dùng thuốc kháng đông.
- U mạch máu.
- Giãn tĩnh mạch.
- Loét đang xuất huyết.
- Dùng kìm sinh thiết lớn ở đại tràng.
1.3. Chuẩn bị bệnh nhân
Giống như chuẩn bị bệnh nhân nội soi dạ dày, đại tràng.
1.4. Dụng cụ
- Kìm sinh thiết với nhiều kích thước khác nhau, loại dành cho đại tràng thường lớn hơn loại dùng cho dạ dày, có loại kìm sinh thiết có kim cắm ở trung tâm, có loại kìm sinh thiết có thể xoay quanh trục giữa giúp sinh thiết dễ dàng hơn ở các vị trí khó khăn.
- Ống nội soi có kênh sinh thiết đủ lớn.
- Các lam kính hoặc các ống nhỏ để đựng mẫu nghiệm.
- Thòng lọng để sinh thiết trong một số trường hợp đặc biệt.
– Một số dung dịch nhuộm màu để dễ bộc lộ thương tổn, giúp sinh thiết chính xác hơn như xanh methylen, indigo carmine, đỏ congo.
2. Nguyên tắc
2.1 Ý nghĩa
Nội soi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, cần phải sinh thiết để có chẩn đoán giải phẫu bệnh, một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh.
- Niêm mạc trong có vẻ bình thường về mặt hình ảnh nội soi vẫn có thể có kết luận bệnh lý trên giải phẫu bệnh.
- Khi nội soi có những biểu hiện gần như bất thường nhưng có thể không có biểu hiện bệnh lý trên giải phẫu bệnh.
Trong các bệnh lý đại tràng nghi hội chứng kém hấp thu hoặc nghi u lympho, khi niêm mạc có vẻ bình thường vẫn nên sinh thiết nhiều mảnh.
Số lượng mẫu sinh thiết tùy thuộc loại bệnh lý, nhất là trong ung thư cần lấy nhiều mẫu. Ngoài ra, yếu tố quan trọng hơn là phẩm chất và kích thước của từng mẫu (nên lấy cạnh tổn thương). Với các tổn thương khu trú, phải lấy thêm mẫu ở niêm mạch gần tổn thương trông có vẻ bình thường (vì có thể bất thường và để biết giới hạn tổn thương).
2.2. Một số nguyên tắc chung
Trước khi sinh thiết:
- Cần kiểm tra xem sự đóng mở nhịp nhàng của kìm sinh thiết.
- Cầm sát chỗ vào kênh sinh thiết, đưa kìm vào từng chút một. Khi ống soi quá gập, có thể cần nhả bớt độ gập một ít khi đưa kìm qua để tránh làm hư ống nội soi do tổn thương kênh sinh thiết. – Trong khi sinh thiết:
- Chọn vị trí trước khi sinh thiết: Đến gần tổn thương, định hướng chỗ định sinh thiết ở ngay vị trí đi qua của kim.
- Nên ấn nhẹ kìm vào niêm mạc, đóng vào từ từ và rút ra nhanh.
- Mẫu đầu tiên là quan trọng nhất, thường cho kết quả nhất, các vị trí sinh thiết các lần tiếp theo có thể gặp khó khăn do máu che lấp.
- Đôi khi cần phải rút xẹp bớt hơi, sinh thiết sẽ dễ hơn. – Sau khi sinh thiết:
- Đánh giá: mẫu tốt phải đảm bảo ba yếu tố là kích thước (2-3mm), vị trí, phải là tổ chức thay vì chất nhầy hay máu.
- Đánh số: sau khi được xác nhận là đủ phẩm chất, mẫu được lấy khỏi kìm loại bỏ máu dính theo (để tránh che lấp các chi tiết của các lát cắt), rồi đặt lên môi trường nâng đỡ. Người soi phải nhớ vị trí của từng mẫu.
- Ghi nhận: trong phiếu nội soi và giấy xét nghiệm mô học, nên vẽ hình ảnh minh họa để thông báo vài thông tin cơ bản về tổn thương đại thể.
- Bảo quản: Rửa sạch kìm sinh thiết bằng nước. Diệt khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn như Glutaraldehyd (Cidex), formaline. Bôi trơn bằng dầu silicone.
- Chú ý: Khi đóng, không nên bóp quá mạnh kim hư và không được mở kìm lúc đầu kìm ở trong kênh thao tác có thể làm hư ống nội soi. Nếu đẩy mạnh kìm qua đoạn ống soi đang gấp khúc cao độ sẽ làm hư kênh sinh thiết và hư ống soi.
3. Các kĩ thuật sinh thiết
3.1. Sinh thiết kẹp
Là loại sinh thiết phổ biến và dễ thực hiện nhất. Mẫu nghiệm thu được thường chỉ là lớp niêm mạc, có thể có thêm một ít tổ chức dưới niêm mạc. Kỹ thuật này hầu như không có biến chứng. Có nhiều loại kìm sinh thiết khác nhau về kích thước, cấu trúc … Các loại kìm sinh thiết có kim nhọn ở giữa hoặc kìm sinh thiết có thể xoay quanh trục thì giúp cho thao tác sinh thiết được dễ dàng hơn, nhất là ở những vị trí khó quan sát, khó bấm, loại có kim còn giúp cho mảnh sinh thiết to hơn do có thể cắm sâu vào niêm mạc.
Về kích thước, loại kìm sinh thiết lớn có thể giúp lấy mẫu to hơn bình thường, có khi gấp 2 mẫu thông thường, nhưng phải dùng ống nội soi có kênh sinh thiết đủ lớn, trên 3,5 mm.
Có các loại kỹ thuật sinh thiết kẹp như sau:
– Kỹ thuật sinh thiết đẩy: Mở kìm sinh thiết, ấn nhe nhàng lên bề mặt niêm mạc với lực vừa đủ để làm kìm sinh thiết hơi cong, đóng kìm lại từ từ rồi rút kìm sinh thiết ra nhanh để đỡ bị chảy máu và dập mô. Nói chung đây là kỹ thuật dễ thực hiện nhất.
Lưu ý quan sát nhu động ống tiêu hóa, chờ lúc co thắt lại để các nếp niêm mạc nổi rõ hơn và dễ sinh thiết hơn.
- Kỹ thuật sinh thiết kéo: Sau khi mở kìm sinh thiết, kéo kìm lui cho tới khi chạm vào ống nội soi, xoay ống nội soi cho gần vuông góc với thành niêm mạc, đẩy kim vào từng đoạn ngắn hoặc đẩy ống nội soi cho đến khi gặp niêm mạc. Có thể hút xẹp lòng ống tiêu hóa trước khi đóng kìm.
Kỹ thuật này có ưu điểm lớn là lấy được mẫu với kích thước lớn và chất lượng tốt hơn, đặc biệt là ở niêm mạc thực quản. Tuy nhiên, về kỹ thuật có phần khó khăn hơn.
- Kỹ thuật sinh thiết 2 lần: Được sử dụng để lấy mô dưới niêm mạc. Chỉ cần sinh thiết lặp lại ở ngay tại nơi mới sinh thiết.
3.2. Kỹ thuật sinh thiết bằng thòng lọng
Là kỹ thuật thường dùng sau sinh thiết kẹp. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi nhất để cắt bỏ polyp có cuống hay không cuống qua nội soi. Biến chứng gặp nhiều hơn sinh thiết kẹp.
3.3. Kỹ thuật cắt hớt niêm mạc và phẫu tích dưới niêm mạc (EMR và ESD)
Đây là hai phương pháp vừ lấy mẫu làm mô bệnh học chẩn đoán sớm ung thư đường tiêu hóa đồng thời còn mang tính chất điều trị khỏi ung thư sớm này.
4. Biến chứng
Rất hiếm
- Xuất huyết thường nhẹ và tự giới hạn. Tuy nhiên với phương pháp EMR và ESD có thể dẫn đến xuất huyết nhiều cần phải nội soi can thiệp cầm máu.
- Thủng khi sinh thiết đại tràng, đặc biệt ở đại tràng phải khi có bệnh lý đặc biệt như túi thừa hay viêm đại tràng nặng.
- Nhiễm khuẩn huyết: thường chỉ thoáng qua.
- Tụ máu trong thành.
Tài liệu tham khảo
- Nội soi tiêu hoá. Bệnh viện Bạch Mai
- Abraham H. Dachman, Andrea Laghi (2011), Atlas of Virtual colonscopy. Springer.
- Gastrointestinal Endoscopy in practice
- Jean Macr Canard (2011), Gastrointestinal Endoscopy in practice. Elsevier Churchill Livingstone.
Leave a Reply