Viêm túi mật là một sự viêm nhiễm của túi mật thường xảy ra do sỏi mật. Nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Tokyo Guideline 2018 cung cấp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng cho việc quản lý viêm túi mật. Bài viết này cung cấp một tổng quan về các khuyến nghị chính để quản lý viêm túi mật cấp.
1. Tokyo Guideline là gì
Vào năm 2007, hướng dẫn Tokyo về quản lý viêm đường mật cấp tính/viêm túi mật cấp tính (Tokyo Guideline 07) đã được xuất bản trên Tạp chí Khoa học Gan mật Tụy (JHBPS) là hướng dẫn nhiễm trùng đường mật cấp tính quốc gia đầu tiên trên thế giới. Tuy nhiên, sau khi xuất bản Tokyo Guideline 07, một khoảng cách đã được tìm thấy giữa các khuyến nghị và các quyết định lâm sàng và liệu pháp trong thế giới thực. Để giải quyết khoảng cách này, một phiên bản cập nhật của hướng dẫn TG13 đã được xuất bản trên JHBPS dựa trên sự đồng thuận quốc tế được cập nhật vào năm 2012 và lần đầu tiên, phương pháp GRADE được sử dụng để đánh giá chất lượng của bằng chứng sẵn có.
Để xác minh các khuyến nghị trong hướng dẫn bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệu lớn, Giáo sư Takada đã thu thập và phân tích kết quả của các trường hợp được quản lý theo TG13 trong một dự án nghiên cứu chung được thực hiện giữa Nhật Bản và Đài Loan. Năm 2018, Tokyo Guideline 18 được tạo ra dựa trên bằng chứng mới thu được thông qua dự án nghiên cứu chung này và với sự tham gia của Giáo sư Steven Strasberg và nhiều chuyên gia khác từ khắp nơi trên thế giới. Một cập nhật lớn trong Tokyo Guideline 18 là sửa đổi lưu đồ để quản lý viêm túi mật cấp (VTMC).
Các lưu đồ cung cấp một lựa chọn các chiến lược để điều trị VTMC ở từng mức độ nghiêm trọng dựa trên ba yếu tố rủi ro: các yếu tố tiên đoán, điểm Chỉ số bệnh đi kèm Charlson (CCI) và điểm phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA-PS) . Quyết định lựa chọn cắt bỏ túi mật hoặc dẫn lưu túi mật giờ đây có thể được đưa ra bằng cách sử dụng lưu đồ Tokyo Guideline 18.
2. Chẩn đoán viêm túi mật cấp
Theo Hướng dẫn Tokyo 18, chẩn đoán viêm túi mật cấp được xác định:
| A. Dấu hiệu viêm cục bộ. |
| (1) Dấu hiệu Murphy, (2) Khối lượng RUQ / đau / đau |
| B. Dấu hiệu viêm toàn thân, v.v. |
| (1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) số lượng bạch cầu tăng |
| C. Kết quả hình ảnh |
| Phát hiện hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp tính |
| Chẩn đoán nghi ngờ: một mục trong A + một mục trong B |
| Chẩn đoán xác định: một mục trong A + một mục trong B + C |
2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng
| Viêm túi mật cấp độ III (nặng) |
| Viêm túi mật cấp “độ III” có liên quan đến rối loạn chức năng của bất kỳ cơ quan / hệ thống nào sau đây: |
| 1. Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần điều trị bằng dopamine ≥5 μg/kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều norepinephrine nào |
| 2. Rối loạn chức năng thần kinh: giảm mức độ ý thức |
| 3. Rối loạn chức năng hô hấp: PaO2/Fio2 Tỷ lệ <300 |
| 4. Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine >2,0 mg/dl |
| 5. Rối loạn chức năng gan: PT-INR >1,5 |
| 6. Rối loạn chức năng huyết học: số lượng tiểu cầu <100.000/mm3 |
| Viêm túi mật cấp độ II (trung bình) |
| Viêm túi mật cấp tính “độ II” có liên quan đến bất kỳ một trong các điều kiện sau đây: |
| 1. Số lượng bạch cầu tăng (>18.000 / mm3) |
| 2. Khối sờ thấy ở góc phần tư bụng trên bên phải |
| 3. Thời gian triệu chứng >72 giờ |
| 4. Dấu viêm cục bộ (viêm túi mật hoại tử, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật khí phế thũng) |
| Viêm túi mật cấp độ I (nhẹ) |
| Viêm túi mật cấp tính “Độ I” không đáp ứng các tiêu chí của viêm túi mật cấp tính “Độ III” hoặc “Độ II”. Nó cũng có thể được định nghĩa là viêm túi mật cấp tính ở một bệnh nhân khỏe mạnh không có rối loạn chức năng cơ quan và thay đổi viêm nhẹ trong túi mật, làm cho phẫu thuật cắt túi mật an toàn và rủi ro thấp |
3. Quản lý bệnh nhân viêm túi mật cấp
3.1. Charlson comorbidity index
| Tiêu chí | Điểm |
|---|---|
| Bệnh kèm theo | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 1 | |
| 2 | |
| 2 | |
| 2 | |
| 2 | |
| 2 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 6 | |
| 6 |
| Điểm | Ý nghĩa |
|---|---|
| ≥ 6 | Phẫu thuật nguy cơ cao |
3.2. Thang điểm ASA-PS
Điểm ASA-PS là một chỉ số được phát triển bởi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ để cung cấp sự hiểu biết về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi phẫu thuật
| Phân loại ASA-PS | Định nghĩa | Ví dụ, bao gồm, nhưng không giới hạn ở: |
|---|---|---|
| ASA I | Một bệnh nhân khỏe mạnh bình thường | Lành mạnh, không hút thuốc, không sử dụng hoặc sử dụng rượu tối thiểu |
| Châu Á II | Một bệnh nhân mắc bệnh hệ thống nhẹ | Bệnh nhẹ chỉ mà không có giới hạn chức năng đáng kể. Ví dụ bao gồm (nhưng không giới hạn): người hút thuốc hiện tại, người uống rượu xã hội, mang thai, béo phì (30 < BMI < 40), DM / HTN được kiểm soát tốt, bệnh phổi nhẹ |
| ASA III | Một bệnh nhân mắc bệnh hệ thống nặng | Hạn chế chức năng thực chất; một hoặc nhiều bệnh từ trung bình đến nặng. Ví dụ bao gồm (nhưng không giới hạn ở): DM hoặc HTN được kiểm soát kém, COPD, béo phì (BMI ≥40), viêm gan hoạt động, nghiện rượu hoặc lạm dụng, máy tạo nhịp tim cấy ghép, giảm phân suất tống máu vừa phải, ESRD lọc máu thường xuyên, PCA trẻ sinh non <60 tuần, tiền sử (>3 tháng) NHỒI MÁU CƠ TIM, CVA, TIA hoặc CAD/stent |
| ASA IV | Một bệnh nhân mắc bệnh hệ thống nghiêm trọng là mối đe dọa thường trực đến tính mạng | Ví dụ bao gồm (nhưng không giới hạn ở): NHỒI MÁU CƠ TIM, CVA, TIA hoặc CAD/stent gần đây (<3 tháng), thiếu máu cục bộ tim liên tục hoặc rối loạn chức năng van nặng, giảm phân suất tống máu nghiêm trọng, nhiễm trùng huyết, DIC, ARD hoặc ESRD không được lọc máu theo lịch trình thường xuyên |
| ASA V | Một bệnh nhân hấp hối không được mong đợi sẽ sống sót nếu không phẫu thuật | Ví dụ bao gồm (nhưng không giới hạn ở): phình động mạch bụng/ngực bị vỡ, chấn thương nặng, chảy máu nội sọ có hiệu ứng khối, ruột thiếu máu cục bộ khi đối mặt với bệnh lý tim đáng kể hoặc rối loạn chức năng đa cơ quan/hệ thống |
| ASA VI | Một bệnh nhân được tuyên bố chết não có nội tạng đang được lấy ra cho mục đích hiến tặng |
3.3. Điều trị
Độ I:
VTMC độ I kháng sinh, chăm sóc hỗ trợ ban đầu, theo dõi và phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm.
- λ, CCI 5 trở xuống và/hoặc ASA loại II trở xuống (nguy cơ thấp);
- μ, CCI 6 trở lên và/hoặc ASA loại III trở lên (nguy cơ không thấp);
- ▵, trong trường hợp gặp khó khăn nghiêm trọng về phẫu thuật, nên sử dụng phương pháp thay thế hoặc chuyển trung tâm lớn hơn.
Độ II:
- α, kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ chung thành công;
- φ, thuốc kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ nói chung không kiểm soát được tình trạng viêm;
- λ, CCI 5 trở xuống và/hoặc ASA-PS loại II trở xuống (nguy cơ thấp);
- μ, CCI 6 trở lên và/hoặc ASA-PS loại III trở lên (nguy cơ không thấp);
- ※, cần xem xét hiệu suất nuôi cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh;
- †, nuôi cấy mật cần được thực hiện trong quá trình dẫn lưu GB;
- ▵, trong trường hợp gặp khó khăn nghiêm trọng về phẫu thuật, nên sử dụng phương pháp thay thế hoặc chuyển trung tâm lớn hơn.
Độ III:
※, cần xem xét hiệu suất nuôi cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh;
#, các yếu tố dự đoán tiêu cực: vàng da (TotalBil ≥2), rối loạn chức năng thần kinh, rối loạn chức năng hô hấp;
Φ, FOSF: suy hệ cơ quan thuận lợi = suy tim mạch hoặc suy hệ thống cơ quan thận có thể hồi phục nhanh sau khi nhập viện và trước khi cắt túi mật nội soi sớm trong VTMC;
*, trong trường hợp Cấp III, CCI (chỉ số bệnh đi kèm Charlson) 4 trở lên, ASA-PS 3 trở lên có nguy cơ cao; †, nuôi cấy mật cần được thực hiện trong quá trình dẫn lưu túi mật;
Ψ, trung tâm nâng cao = chăm sóc đặc biệt và kỹ thuật nội soi tiên tiến có sẵn;
▵, trong trường hợp gặp khó khăn nghiêm trọng về phẫu thuật, nên sử dụng phương pháp thay thế hoặc chuyển trung tâm lớn hơn.
Kết luận, Tokyo Guideline 2018 khuyến nghị cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi sớm cho hầu hết các bệnh nhân viêm túi mật cấp, đặc biệt là trong các trường hợp trung bình đến nặng. Điều trị không phẫu thuật bằng cách nhịn ăn, truyền dịch và kháng sinh có thể được thử nghiệm ban đầu cho các trường hợp nhẹ, nhưng bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ và cân nhắc phẫu thuật nếu không có cải thiện hoặc triệu chứng rầm rộ hơn. Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi trì hoãn khoảng 6-8 tuần sau điều trị ban đầu có thể an toàn hơn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
Tài liệu tham khảo: Tokyo Guidelines 2018
Leave a Reply