Tái thông mạch vành hội chứng mạch vành cấp st không chênh

Chiến lược tái thông động mạch vành là một phương pháp điều trị được sử dụng để cải thiện dòng chảy máu trong động mạch vành bị tắc nghẽn hoặc hẹp lại. Phương pháp này bao gồm sử dụng các công cụ như các ống mỏng và linh hoạt được gọi là ống thông (stent) hoặc thực hiện phẫu thuật tái thông động mạch vành (bypass động mạch).

1.Giới thiệu

Các ống thông được sử dụng để giãn rộng động mạch vành bị hẹp hoặc tắc nghẽn bằng cách đặt chúng vào trong động mạch vành và bơm khí để nó mở rộng. Sau đó, các ống thông này thường được giữ lại trong động mạch vành để giữ cho nó giãn rộng và cải thiện dòng chảy máu. Thủ tục này thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của một chuyên gia tim mạch và y tế đang được tập huấn.

Nếu tắc nghẽn động mạch vành quá nghiêm trọng, phẫu thuật tái thông động mạch vành (bypass động mạch) có thể được sử dụng. Trong phương pháp này, một phần của tĩnh mạch hoặc động mạch được lấy từ cơ thể của bệnh nhân và được sử dụng để tạo một đường dẫn mới cho máu chảy qua động mạch vành bị tắc nghẽn.

Chiến lược tái thông động mạch vành là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các vấn đề liên quan đến động mạch vành, giúp cải thiện dòng chảy máu và giảm nguy cơ các biến chứng liên quan đến tim mạch. Tuy nhiên, như bất kỳ phương pháp điều trị nào khác, nó cũng có thể gây ra các tác dụng phụ và cần được thực hiện dưới sự giám sát của các chuyên gia y tế có kinh nghiệm.

2.Chiến lược tái thông động mạch vành

Khuyến cáo sử dụng mạch quay làm đường vào để chụp động mạch vành và tái tưới máu, nếu cần. Thời gian chụp động mạch (tính từ khi vừa đến viện) có thể được phân loại dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân.

Chiến lược điều trị xâm lấn ngay lập tức (< 2 giờ): Khi nguy cơ rất cao bao gồm:

• Huyết động không ổn định
• Sốc tim
• Đau ngực tái phát hoặc dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
• Rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng
• Biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim
• Suy tim cấp do hội chứng vành cấp  không st chênh
• ST chênh xuống >1mm/6 chuyển đạo kèm theo ST chênh lên avR và/hoặc V1

Chiến lược can thiệp xâm lấn sớm (<24 giờ)

• Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim không ST chênh
• Đoạn ST thay đổi liên tục/bắt đầu thay đổi ở các chuyển đạo liền kề
• Phục hồi sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ở bệnh nhân không có ST chênh hoặc shock tim
• Điểm GRACE > 140

3.Lựa chọn biện pháp pháp tái tưới máu (can thiệp-pci hoặc phẫu thuật bắc cầu nối – cabg)

Nói chung, trong trường hợp có chỉ định tiếp cận xâm lấn, bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh cần được ưu tiên chụp động mạch vành qua da và can thiệp nếu có thể.

Với bệnh nhân huyết động không ổn định: Cần có sự hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc và các thiết bị cơ học (nếu cần), lựa chọn can thiệp vị trí tổn thương động mạch vành thủ phạm nếu đặc điểm tổn thương giải phẫu và kỹ thuật cho phép (kể cả tổn thương thân chung động mạch vành).

Với bệnh nhân lâm sàng ổn định: Lựa chọn can thiệp động mạch vành qua da-PCI hoặc phẩu thuật bắc cầu mạch vành-CABG dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân, đặc điểm tổn thương động mạch vành, khả năng chuyên môn của cơ sở và sự lựa chọn của người bệnh. Vì không nhiều bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, do vậy, khuyến cáo cho can thiệp động mạch vành qua da-PCI hoặc phẩu thuật bắc cầu mạch vành-CABG trong hội chứng vành cấp không st chênh  trong trường hợp này gần tương tự như đối với bệnh mạch vành mạn.

• Ưu tiên can thiệp động mạch vành qua da–PCI: Ở những bệnh nhân bệnh mạch vành đơn nhánh, với các tổn thương không phức tạp, nhiều nhánh hoặc thân chung động mạch vành trái: cần tính toán điểm SYNTAX, SYNTAX II, khả năng kỹ thuật và thực tế lâm sàng để quyết định phù hợp. Với SYNTAX thấp (dưới 23) nên ưu tiên can thiệp; SYNTAX từ 23 đến 32 có thể cân nhắc lựa chọn
• Ưu tiên phẩu thuật bắc cầu mạch vành-CABG: Khi tổn thương phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, chỗ chia nhánh, tắc mạn tính…) SYNTAX > 32 điểm đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường và chức năng thất trái giảm; tổn thương thân chung mà hình thái giải phẫu không phù hợp can thiệp; hoặc khi can thiệp thất bại hoặc có biến chứng.
• Có thể tính đến phương pháp hybrid: Điều trị tổn thương thủ phạm với can thiệp động mạch vành qua da-PCI trong giai đoạn cấp, sau đó là phẩu thuật bắc cầu mạch vành-CABG có kế hoạch khi có bằng chứng về thiếu máu cục bộ và/hoặc phân suất dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương không phải là thủ phạm, có thể có lợi ở một số bệnh nhân nhất định.

Ở những bệnh nhân đang sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn trị (Aspirin) mà cần can thiệp động mạch vành qua da-PCI, khuyến cáo bổ sung thuốc ức chế P2Y12 (Prasugrel hoặc Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel).

Lựa chọn thuốc chống đông cần dựa trên cả nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu và không nên chuyển đổi (bắt chéo) trong can thiệp động mạch vành qua da-PCI. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng fondaparinux, phải thêm Heparin không phân đoạn-UFH trước can thiệp động mạch vành qua da-PCI. Trường hợp chưa dùng thuốc chống đông máu, xem xét sử dụng bivalirudin.

Nếu có kế hoạch phẩu thuật bắc cầu mạch vành-CABG và đang điều trị thuốc ức chế P2Y12, nên dừng thuốc này và hoãn lại phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng và tổn thương mạch vành cho phép.

Nếu chụp động mạch vành cho thấy không thể tái tưới máu do tổn thương lan tỏa và/hoặc dòng chảy đoạn xa kém, nên điều trị nội khoa tích cực với mục tiêu giảm đau ngực.