Thuốc nền tảng suy tim phân suất tống máu giảm là bốn “trụ cột” chính trong điều trị nội khoa nên cân nhắc kết hợp sớm mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh nhưng luôn phải lưu ý khía cạnh cá có thể hóa và đảm bảo an toàn. Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến biến của suy tim, có thể dung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 loại thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc 1 trong 4 loại thuốc .
1. Giới thiệu
Các nhóm thuốc nền (còn được gọi là các nhóm thuốc “trụ cột”), bao gồm: (1) Nhóm ức chế hệ renin-angiotensin bao gồm ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) ) hoặc chế độ kép neprilysin và angiotensin (ARNI); (2) Chẹn beta giao cảm; (3) Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hoặc kháng aldosterone (MRA); và (4) Ứng chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 tại ống thận (ức chế SGLT2) giúp giảm tử vong, giảm nhập viện do suy tim, cải thiện triệu chứng suy tim ở người bệnh suy tim có phân suất tống máu giảm.
ARNI được lựa chọn cho bệnh nhân NYHA II-III, ACE-I hoặc ARB được chỉ định cho bệnh nhân NYHA từ II-IV, ACE-I được chỉ định trong những trường hợp bệnh không có khả năng sử dụng ARNI, ARB nên được sử dụng khi người bệnh không tải được với ACE-I hoặc không có khả năng sử dụng ARNI.
Nhóm chế độ đồng vận chuyển Natri-glucose trong ống thận (ức chế SGLT2). Thuốc có tác dụng giảm tái hấp thu/tăng thải glucose và natri. Hai loại thuốc trong nhóm này là dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh có kèm theo liệt kê hay không.
Ngoại trừ nhóm ức chế SGLT2 được sử dụng với chức năng điều chỉnh cố định, bác sĩ thực hành luôn cần lưu ý điều chỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc ACE-I hoặc ARB, chẹn beta giao cảm và MRA từ khởi động thấp nhất đến mức tối thiểu max mà bệnh nhân có thể tải được.
Những loại thuốc được quảng cáo trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.
2. Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)
- Ức chế men (enzym) xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nhiệt độ Angiotensin II, đồng thời làm tăng nhiệt độ Bradykinin, một chất tác dụng gần như ngược chiều với Angiotensin II. Kết quả thuốc sẽ tác động điều chỉnh hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (tất cả các tiểu động mạch và tĩnh mạch), dẫn đến giảm cả tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng cho tim.
- Thuốc giúp cải thiện tiên lượng và giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
- Chống chỉ định và thận trọng: Huyết áp thấp, cơ động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
3. Thuốc chẹn beta giao cảm
- Chế độ kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, một cơ chế điều hòa ngược trong suy tim mạn tính.
- Giúp cải thiện sự sống còn, giảm tái nhập viện làm đợt cấp và giảm xung đột thời gian.
- Hiện nay, có 4 loại thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nebivolol.
- Lợi ích của chẹn beta giao cảm xuất hiện chậm và lâu.
- Chống chỉ định: suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản.
4. Thuốc ức chế hấp thu Mineralocorticoid (MRA)
- Hay còn gọi là thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn hạn chế tác dụng thái quá của việc tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làm giảm co mạch đồng thời với tình trạng giữ nước, phập phồng cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nội địa.
- Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân suy tim nặng.
- Chống chỉ định và thận: suy thận nặng, tăng kali máu.
5. Thuốc ức chế thụ thể neprilysin và angiotensin (ARNI)
- Phức hợp Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất chế chế enzyme Neprilysin, làm tăng nhiệt độ của peptid lợi tiểu) được quảng cáo là điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế hấp thụ. angiotensin II.
- Có thể cân nhắc nhắc Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như suy tim cấp đã ổn định ngay mà không bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trước.
- Chống chỉ định và thận trọng: tiền sử dụng phù hợp với thuốc ACEI, suy thận, cơ mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
- Cần lưu ý ngừng thuốc ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang sử dụng) trước khi khởi động điều trị thay thế bằng ARNI.
6. Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)
- Làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri trong ống thận.
- Hiện nay 2 loại thuốc là dapagliflozin hoặc empagliflozin được quảng cáo cho bệnh nhân suy tim phân phân tuần hoàn máu giảm bất kể có bị đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứng minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện suy tim. Thuốc còn được chứng minh là có tác dụng làm giảm các biến chứng về thận cấp và ngăn chặn sự suy giảm chức năng thận về lâu dài.
- Chống chỉ định và thận trọng: chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Tình trạng giảm nhẹ độ cân lọc cầu thận ngay sau khi khởi động có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn đến thuốc tiếp tục.
7. Thuốc ức chế AT1 của angiotensin II (ARB):
- Ức chế trực tiếp tiếp nhận ATI nơi angiotensine II gây ra tác dụng trên các tổ chức đích (mạch, thận, tim.). Khác với thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensine II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng phụ như ho khan, phù mạch (gặp biến chứng khá phổ biến khi sử dụng ACE-I).
- Gần giống như ACE-I, thuốc ARB tác dụng lên hệ thống RAA dẫn đến giãn mạch, cải thiện chức năng tâm thất…
- Được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không có khả năng điều trị với ARNI.
- Chống chỉ định và thận trọng: tương tự như thuốc ACE-I.
Leave a Reply