Phác đồ điều trị lao kháng thuốc là một phương pháp điều trị bệnh lao cho những bệnh nhân mắc phải các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, nghĩa là các loại thuốc kháng lao thông thường không còn hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn lao. Việc điều trị lao kháng thuốc thường khó khăn và kéo dài hơn so với điều trị bình thường, đặc biệt là khi phải sử dụng các loại thuốc kháng lao mới và đắt tiền.
1. Các khuyến cáo cập nhật chính của WHO về phác đồ điều trị lao kháng thuốc:
Thuốc tiêm không còn được ưu tiên sử dụng nữa, thay vào đó là thuốc uống được khuyến cáo sử dụng cho phần lớn người bệnh. Hiện có hai loại phác đồ được chỉ định để điều trị cho người bệnh có vi khuẩn lao kháng R/MDR-TB bao gồm:
– Phác đồ dài hạn kéo dài từ 18-20 tháng, có thể là phác đồ chuẩn hoặc phác đồ cá thể. Phác đồ này được xây dựng trên nguyên tắc lựa chọn các thuốc sao cho số loại thuốc cần sử dụng là ít nhất nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực của phác đồ căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ của người bệnh.
– Phác đồ ngắn hạn từ 9-11 tháng. Đây là phác đồ với thành phần thuốc và thời gian điều trị đã xây dựng thống nhất.
2. Phác đồ dài hạn:
2.1. Các khuyến cáo
• Khuyến cáo 1: Lựa chọn thuốc để xây dựng phác đồ dài hạn dựa trên nguyên tắc sau
○ Lựa chọn cả 3 thuốc nhóm A (Bdq, Mfx/Lfx, Lzd) và ít nhất 1 thuốc nhóm B (Cfz hoặc Cs). Đảm bảo phác đồ vẫn còn ít nhất 3 thuốc sau khi ngừng BDQ
○ Nếu chỉ chọn 1 hoặc 2 thuốc của nhóm A thì phải có đủ cả 2 thuốc nhóm B. Trường hợp không thể xây dựng phác đồ chỉ bao gồm nhóm A và B, có thể bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực
• Khuyến cáo 2: Km và Cm không được sử dụng nữa.
• Khuyến cáo 3: Nên sử dụng Levofloxacin hoặc Moxifloxacin trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 4: Nên sử dụng Bedaquiline trong phác đồ dài hạn cho người bệnh trên 18 tuổi (khuyến cáo mạnh mẽ), tuy nhiên cũng có thể sử dụng cho trẻ từ 6-17 tuổi (khuyến cáo có điều kiện).
• Khuyến cáo 5: Nên sử dụng Linezolid trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 6: Clofazimine và Cycloserine Cs có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 7: Ethambutol có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 8: Delamanid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn cho trẻ từ 3 tuổi trở lên (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 9: Pyrazinamid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 10: Imipenem-cilastatin hoặc meropenem có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 11: Amikacin có thể sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực. Nếu không có Am có thể dùng S (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 12: Pto có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 13: PAS có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 14: Không sử dụng Clavulanic acid đơn độc như thuốc điều trị lao (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 15: Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
• Khuyến cáo 16: Thời gian sau khi âm hóa nuôi cấy 15-17 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
• Khuyến cáo 17: Nếu phác đồ có thuốc tiêm (Am/S), thời gian tấn công 6-7 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
2.2. Lưu ý trên các nhóm đối tượng
• Trẻ em: Không nên dùng thuốc tiêm cho trẻ nhỏ và trẻ mắc lao thể nhẹ (không kèm suy dinh dưỡng). Thời gian điều trị có thể dưới 18 tháng nếu tổn thương không rộng
• Lao ngoài phổi và lao màng não: Lựa chọn thuốc căn cứ vào vị trí tổn thương. Tính thấm của thuốc qua hàng rào máu não:
○ Thấm tốt: Lfx, Mfx, Cs, Lzd, imipenem-cilastatin, meropenem, Pto
○ Hh và Z thường đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy nên có thể dùng nếu còn nhạy hoặc không kháng hoàn toàn. Tuy nhiên nồng độ trong dịch não tủy không phản ánh nồng độ ở màng não, não
○ Am và S chỉ ngấm tốt trong giai đoạn viêm.
○ PAS và E ngấm kém, không nên xem là thuốc hiệu lực đối với lao màng não
○ Hiện ít có thông tin về tính thấm của Bdq, Dlm, Cfz
○ Trẻ lao màng não khi dùng imipenem-cilastatin thường gặp động kinh hơn; vì vậy nên dùng meropenem
• Với phụ nữ có thai và cho con bú
○ Chống chỉ định Am, S, Pto ở phụ nữ có thai
○ Đối với Bdq, Dlm: Thông tin trên phụ nữ có thai và cho con bú còn hạn chế, tuy nhiên khuyến cáo có thể xây dựng trong phác đồ cá nhân, tuy nhiên cần giám sát tốt biến cố bất lợi (bao gồm kết quả điều trị, kết quả mang thai, tình trạng sau sinh và dị tật bẩm sinh)
• Với người có HIV (+): Lưu ý tương tác thuốc lao với ARV (đặc biệt Bdq). Chi tiết tham khảo bảng tương tác thuốc của một số thuốc chống lao và trang tài liệu tra cứu tương tác thuốc (Bảng 1, 2- tương tác giữa Bdq và các thuốc lao hàng hai với các thuốc khác bao gồm ARV- Lưu ý số 9)
• Người bệnh có vi khuẩn lao kháng R có hay không kháng H: Tuy Hh không có trong danh mục, vẫn có thể sử dụng nếu KSĐ còn nhạy H, hoặc KSĐ không kháng H hoàn toàn (chỉ kháng inhA). Việc sử dụng H liều cao cho thấy có hiệu quả trong điều trị lao trẻ em
• Với NB có tổn thương rộng: Cần lưu ý hơn khi quyết định thời gian điều trị sau âm hóa nuôi cấy tùy thuộc đáp ứng của người bệnh
• Với BN lao có kết quả nuôi cấy âm tính:
○ Thời gian điều trị không thể áp dụng khuyến cáo số 16 (sau âm hóa 15-17 tháng), vì vậy nên là 18-20 tháng, theo dõi dựa vào đáp ứng lâm sàng
○ Lưu ý chất lượng nuôi cấy để loại trừ nguyên nhân âm tính do thực hiện sai quy trình
3. Phác đồ ngắn hạn
3.1. Khuyến cáo:
Thay Bdq cho thuốc tiêm trong phác đồ ngắn hạn trước đây. Tổng thời gian điều trị dao động 9-11 tháng được điều chỉnh tùy thuộc tình trạng người bệnh; tuy nhiên Bdq vẫn cần dùng đủ 6 tháng
4-6 Bdq[6]-Lfx[Mfx]-Eto-E-Z-Hh-Cfz / 5 Lfx[Mfx]-Cfz-Z-E
Đối tượng áp dụng:
○ Kháng R/ MDR-TB
○ Không kháng với FQs
○ Không có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai trên 1 tháng
○ Không có tổn thương rộng hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng (*)
(*) Theo tài liệu cập nhật của TCYTTG 2020: Tổn thương rộng: Vai trò của XQ là quan trọng để đánh giá. Tổn thương rộng khi có hang hai bên hoặc tổn thương nhu mô diện rộng. Ở trẻ em dưới 15 tuổi, tổn thương rộng là khi có tổn thương phổi hai bên hoặc có các hang
3.2. Lưu ý:
• Thành phần phác đồ: Hiệu quả tương đương giữa Lfx và Mfx (Mfx liều thông thường). Trong PĐ ngắn hạn có thuốc tiêm thì Mfx được lựa chọn nhiều hơn, tuy nhiên với PĐ thuốc uống có Bdq thì Lfx được khuyến cáo hơn vì lý do ít ảnh hưởng hơn tới QT; tuy nhiên Lfx có thể ảnh hưởng tới phát triển hệ thống cơ xương khớp của trẻ em
• Các nhóm đối tượng đặc biệt:
○ Người có HIV (+) cần lưu ý tương tác ARV và thuốc lao (đặc biệt là Bdq. Bdq và efavirenz không nên dùng đồng thời vì làm giảm nồng độ Bdq, các thuốc ức chế protease làm tăng nồng độ Bdq)
○ Trẻ em: chỉ áp dụng cho trẻ > 6 tuổi (chỉ định của Bdq)
○ Phụ nữ có thai và cho con bú: Không sử dụng phác đồ này
○ Lao ngoài phổi: Chỉ dùng cho lao ngoài phổi thông thường, không dùng cho các thể bệnh nghiêm trọng
• Vai trò của KSĐ: Không sử dụng PĐ này khi có kháng hoặc không có hiệu lực với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, trừ H. Tuy nhiên đặc biệt lưu ý:
○ Cần LPA với thuốc lao hàng hai (MTBDRsl) để phát hiện và loại trừ kháng FQs
○ Cần LPA với thuốc lao hàng một (MTBDRplus) để phát hiện các vị trí kháng H; Kháng H do đột biến đồng thời cả 2 vị trí inhA và KatG loại trừ khỏi PĐ
○ KSĐ với E và Pto không tin cậy, cần cân nhắc khi xem xét kết quả trong quyết định lựa chọn phác đồ
Tóm lại, Việc điều trị lao kháng thuốc là một thách thức lớn đối với các chuyên gia y tế, yêu cầu sự chăm sóc và giám sát chặt chẽ của bác sĩ và các nhân viên y tế.
Nguồn tham khảo: Bộ Y tế
Leave a Reply