Nong-chẻ xương, dời-loại bỏ thần kinh trong phẫu thuật miệng.

Bài viết này đề cập đến các phương pháp ít phổ biến hơn trong phẫu thuật miệng – Implant, nhằm kiểm soát vùng nhổ răng, như nong-chẻ xương, dời-loại bỏ dây thần kinh, tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình điều trị và bệnh nhân. Cùng tìm hiểu thêm.

1. Kiểm soát vùng nhổ răng

Răng cần thiết phải nhổ và việc đặt implant sau đó có thể được giải quyết bằng nhiều cách. Chúng ta nên nhớ rằng phần lớn ổ răng lành thương một cách bình thường với đầy xương trong ổ răng, đặc biệt khi chỉ có một răng có liên quan và có răng đứng liền kề.

Bảo quản các ổ răng là điều kiện tiên quyết cho việc lấp đầy xương và đạt được điều này tốt nhất bằng cách sử dụng phương pháp nhổ răng không sang chấn, đặc biệt là việc sử dụng các Periotome (Friedrichsfeld GmbH, Mannheim, Đức) hoặc các luxator.

Nhổ các răng khó hỏi phải mài xương và cắt mô mềm xung quanh, khâu kín tốt có thể hỗ trợ trong việc làm lành vết thương, đặc biệt là sự phát triển mô mềm làm ảnh hưởng đến việc lành thương nguyên phát. Đặt vật liệu ghép vào ổ răng và sử dụng các màng hút (occlusive membranes) đã được ủng hộ để cải thiện lượng xương tạo ra. Tuy nhiên vấn đề có thể phát sinh nếu ổ răng và mô ghép / màng bị nhiễm trùng, dẫn đến mất xương nhiều hơn so với việc không cần ghép gì cả.

2. Nứt xương và cửa sổ xương trong phẫu thuật miệng

Khiếm khuyết nhỏ tạo ra tại thời điểm đặt implant như vết nứt xương tại viền hoặc cửa sổ xương có thể cần phải ghép, phụ thuộc vào profile, kích thước và vị trí.

phau-thuat-mieng-1 — (A) Khi đặt implant thường gây ra những cửa sổ xương nhỏ như thế này. Có cần thiết phải ghép khuyết hổng này hoặc sử dụng kỹ thuật GBR là vấn đề được đặt ra. Implant có sự ổn định tốt và phần lớn của nó nằm trong xương tốt; việc đặt màng có thể dẫn đến nhiễm trùng và mất xương. (B) Vết nứt xương lớn như trên implant hàm dưới bên trái có thể cần phải ghép để kích thích xương che phủ các ren bị lộ . Vì ren ở bên ngoài xương vỏ, cho nên màng sẽ có xu hướng sụp vào các ren, làm giảm lượng xương được hình thành. Do đó nâng đỡ màng để duy trì thể tích nên cố gắng đạt được bằng cách sử dụng một màng gia cố titan hoặc tốt hơn là sử dụng các vụn xương dưới màng. Tên viết tắt: GBR, tái tạo xương có hướng dẫn.

phau-thuat-mieng-2 — Một loạt hình ảnh lâm sàng cho thấy việc kiểm soát một vết nứt nhỏ. Điều này được thực hiện để cải thiện profile sống hàm và giảm thiểu khả năng implant bị thấy xuyên qua lớp nướu mỏng. (A) Vùng răng nanh trên bên trái mất xương đáng kể chiều cao mào xương và chiều rộng ngoài trong. (B) Vùng đã được chuẩn bị cho một implant Astra Tech 4,5 ST chấp nhận lộ bề mặt implant ở vùng cổ. (C) Xương xung quanh được đục lỗ với mũi khoan tròn. (D) Implant bị lộ bề mặt. Một màng tự tiêu Resolut (WL Gore & Associates Inc.) đã được cắt để che khoảng trống ngoài và trong. (E) Vụn xương thu được từ vùng khoan xương được ép chặt trên vùng implant bị lộ. (F) Màng được tạo hình trên sống hàm để duy trì profile sống hàm mong muốn- màng được nâng đỡ ở ngoại vi bởi xương khỏe mạnh và ở bên dưới nhờ implant và vụn xương. (G) Khâu kín với chỉ tự tiêu.

Tuy nhiên lý do hợp lý cho các thủ thuật đó phải được xem xét kỹ ví dụ như mô ghép đặt trong các khiếm khuyết như vậy cũng như xương tạo ra bằng kỹ thuật GBR không thể góp phần vào sự ổn định implant ban đầu và xương có thể không bao giờ tích hợp vào bề mặt của implant. Sửa chữa các khiếm khuyết như vậy có thể hữu ích trong trường hợp niêm mạc nằm phía trên mỏng và có nguy cơ nhìn thấy implant xuyên qua nướu.

3. Nong và chẻ xương

Đặt một implant vào sống hàm mà hẹp hơn đường kính implant một chút có thể được bằng cách tăng chiều rộng mào xương sử dụng một trong hai kỹ thuật. Nong vùng cấy ghép một cách đơn giản nhất bằng cách cho phép implant mở rộng sống hàm khi nó chèn vào. Điều này có thể đạt được khi xương mỏng và đủ mềm để cho phép nong; cũng có thể dễ dàng nong bằng cách sử dụng implant thuôn hình nón (tapered implant). Việc nong xương thường quy được thực hiện bằng cách sử dụng các osteotome, như osteotomes Summers hoặc những hệ thống cụ thể khác.

Osteotome của Astra Tech cho việc nong xương tại các vùng implant riêng biệt. Các dải tương ứng với độ dài implant có sẵn trong hệ thống này. Khi được sử dụng tại nhiều vùng chúng có thể được sử dụng để tiếp tục mở rộng và chẻ sống hàm ở phía gần và phía xa. Tuyệt đối cẩn thận khi sử dụng kỹ thuật này và sự lựa chọn từng trường hợp là rất quan trọng.

Một loạt các hình ảnh lâm sàng cho thấy sử dụng osteotome Astra Tech để nong rộng sống hàm trên ở một bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh dẫn đến profile sống hàm rất hẹp. (A) Vùng đặt implant ban đầu được sửa soạn xuyên qua xương vỏ với mũi khoan hướng dẫn và mũi khoan xoắn 2mm. (B) Osteotome đường kính 2mm được dùng và nhẹ nhàng vặn vào và/hoặc xoay về phía chóp để mở rộng xương. (C) Các osteotome được chế tác với chiều dài implant mong muốn. Lưu ý osteotome đã tiến về phía chóp bao xa. (D) Sau đó một osteotome đường kính 2.0 / 3.2-mm được dùng ở mức mào xương theo sau là một osteotome 3,2 mm một lần nữa nhẹ nhàng tiến về phía chóp. (E) Vùng đặt implant phía xa được sửa soạn giống như vậy. Lưu ý osteotome trong vùng này có emergence về phía ngoài hơn nhờ prifile xương ổ có sẵn . (F) Các osteotome đường kính 3,2 mm đã đi đến 13 mm. (G) Hoàn thành vùng khoan xương. Lưu ý xương vỏ phía ngoài 2 răng cửa đã có sự nứt nhẹ. Đây là điều bình thường vì xương vùng khẩu cái có chắc hơn so với xương phía ngoài và ít bị nứt vỡ hơn. (H) Các implant cho thấy không bị bộc lộ bề mặt implant. Sự ổn định tốt ban đầu có thể được mong đợi với việc lập kế hoạch cẩn thận và một kỹ thuật nhẹ nhàng.

Kỹ thuật này phụ thuộc vào việc có đủ xương xốp giữa các phiến xương vỏ để cho phép mở rộng vùng cấy ghép lúc đầu với mũi khoan phẫu thuật miệng. Bằng thao tác nhẹ nhàng và sử dụng các osteotome với đường kính tăng không đáng kể, việc nới rộng hợp lý của sống hàm có thể đạt được và cho phép đặt implant.

Mở rộng toàn bộ sống hàm trong phẫu thuật miệng có thể thực hiện bằng cách sử dụng osteotome dẹp hoặc bộ dụng cụ chẻ sống hàm. Một lần nữa, phải có một số mặt xương xốp trong sống hàm để cho phép một mặt tinh thể tự nhiên của việc chẻ xương (a natural plane of cleavage). Phải cẩn thận để hạn chế vùng mở rộng bằng cách cắt tối thiểu ở mỗi đầu của sống hàm. Sự nguy hiểm của việc gãy một tấm xương vỏ không nên bỏ qua và cần phải thực tập kỹ để làm chủ kỹ thuật này. Cần thận trọng trong vùng xương giòn, đặc biệt ở người lớn tuổi và hút thuốc lá. Một sự kết hợp của việc chẻ sống hàm và việc nong xương tại vùng riêng lẻ có thể tạo ra những thay đổi đáng kể cho profile sống hàm. Một khi các sống hàm đã được mở rộng, implant, ghép xương, hoặc kết hợp cả hai có thể được đặt trong khoảng trống. Ngay lập tức đặt implant vào vùng vừa được chẻ sống hàm có thể phức tạp bởi implant không có khả năng đạt được sự ổn định ban đầu. Một yếu tố hạn chế cho những kỹ thuật này là chúng không được phép thay đổi trong chiều hướng của sống hàm và do đó implant cũng vậy. Ở những nơi góc độ của implant là cần thiết và sống hàm không cho phép chiều hướng như vậy thì các kỹ thuật khác được yêu cầu để mở rộng xương tại vị trí mong muốn.

4. Sự tạo xương trong khoảng hở trong phẫu thuật miệng

Việc sử dụng các phiến xương giữ chặt hai bên một đường gãy tạo ra do phẫu thuật miệng, mà sau đó được tách ra bằng lực cơ học, được mô tả trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật hàm mặt để tăng chiều cao xương. Xương trong khoảng hở sẽ phát triển để cho phép gia tăng chiều cao sống hàm và sau đó đặt implant.

5. Dời/ loại bỏ dây thần kinh

Mất chiều cao xương ổ răng ở phía sau hàm dưới sẽ ảnh hưởng việc đặt implant trừ khi hàm dưới rộng chiều ngoài trong và có không gian để đặt implant nằm cạnh dây thần kinh. Trong đa số trường hợp, điều này là không thể và các bác sỹ thường nghĩ tới một số lựa chọn khác. Đặt nhiều implant ngắn có thể cung cấp đủ sự nâng đỡ mà không ảnh hưởng đến sinh cơ học của phục hình. Đạt được sự ổn định của implant có thể khó khăn vì xương xốp trong vùng này thường là thưa thớt.

phau-thuat-mieng-3 — Với chiều cao xương hạn chế trên kênh răng dưới, việc sử dụng nhiều implant ngắn có thể được ủng hộ. Đạt được sự vững ổn implant ban đầu trong tình trạng như vậy có thể khó khăn bởi vì thường có ít xương xốp và chóp của implant không thể gài trong xương vỏ. Cần phải chừa lại một biên độ an toàn cách kênh răng dưới 3mm do sai số của độ dài của mũi khoan, trái ngược với implant phía xa trong hình.

Đặt implant ở phía trước lỗ cằm và vói ra phía xa đã được sử dụng với nhiều thành công lớn, thích hợp trong ca mà implant đủ chiều dài và khớp cắn thuận lợi. Ghép onlay cũng có thể được sử dụng trong trường hợp này bằng cách giảm chiều cao của phục hình.

Việc sử dụng một miếng ghép onlay cho phép đặt các implant dài hơn và làm giảm chiều cao của phục hình. Implant gài vào xương vỏ phía trên của hàm dưới giúp implant ổn định tại thời điểm đặt.

Một cách khác là phẫu thuật miệng bộc lộ bó thần kinh răng dưới và dời nó ra phía ngoài để cho phép đặt implant xuyên qua phần lớn xương hàm dưới và do đó đạt được ổn định trong xương vỏ. Đây là một thủ thuật khó khăn và nhiều nguy cơ, đặc biệt là cảm giác tê hoặc dị cảm ở dây thần kinh cằm, cần được giải thích đầy đủ cho bệnh nhân. Cần phải bộc lộ tốt hàm dưới, bóc tách hoàn toàn thần kinh cằm ra khỏi hàm dưới. Sau đó nhẹ nhàng khoan phía mặt ngoài với mũi tròn và nước muối để dễ dàng di chuyển dây thần kinh hướng ra ngoài vượt quá khoảng cách cần thiết. Implant được đặt vào và các dây thần kinh được đặt trở lại gần với implant. Những bó thần kinh mạch máu khác thường tổn thương khi đặt implant là các dây thần kinh răng cửa ở hàm trên. Bó này có thể rất lớn và có thể làm hạn chế việc đặt implant lý tưởng ở vùng răng cửa giữa. Loại bỏ các bó này và ghép xương có thể hoàn trả lại vùng này để đặt implant sau ba tháng lành thương.

Nguồn: Implant trong thực hành Nha khoa – Richard D.Palmer/Nhóm dịch Saigon Young Dentists Việt Nam