Phẫu thuật nội soi là phương pháp phổ biến nhất được lựa chọn trong phẫu thuật cắt túi mật. Tuy nhiên nếu điều kiện không thuận lợi, cắt túi mật khó, những giải pháp kỹ thuật thay thế: dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da, dẫn lưu túi mật và kết thúc phẫu thuật, cắt túi mật bán phần, chuyển mổ mở giúp giải quyết vấn đề.
1. Vai trò của dẫn lưu túi mật qua da
Ở những bệnh nhân nguy cơ cao đối với phẫu thuật cắt túi mật, các phương pháp thay thế như dẫn lưu túi mật qua da nên được xem xét. Như đã lưu ý ở trên, các yếu tố nguy cơ làm tăng độ khó của cuộc phẫu thuật bao gồm: thời gian các triệu chứng kéo dài hơn 72–96 giờ, số lượng bạch cầu lớn hơn 18.000/mm3, sờ thấy túi mật, tuổi cao và các bệnh kèm theo, và nghi ngờ túi mật bị hoại tử
Thông thường, ống được lưu đến khi tiến hành cắt bỏ túi mật vì thường có sự tắc nghẽn đang diễn ra ở ống túi mật. Do đó, kỹ thuật này thực hiện trên bệnh nhân không thuận lợi phẫu thuật hoặc người già có nguy cơ cao và bệnh nhân bị bệnh nặng. Cần lưu ý rằng phẫu thuật cắt bỏ túi mật nội soi sau mở thông túi mật qua da vẫn là một phẫu thuật khó với tỷ lệ sai sót trong khoảng 9–16%.
Một số nhóm đã kiểm tra kết quả của thủ thuật mở thông túi mật qua da trong viêm túi mật cấp tính. Trong một nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính dựa trên tiêu chí hướng dẫn của Tokyo đã được đánh giá từ năm 2001 đến 2010. Phẫu thuật cắt bỏ túi mật được thực hiện ở 150 bệnh nhân và 51 người được dẫn lưu qua da. Bệnh nhân trải qua dẫn lưu qua da thì tuổi lớn hơn, có số lượng bạch cầu tăng cao hơn và thời gian nằm ICU kéo dài hơn. Các biến chứng cao hơn một chút ở nhóm dẫn lưu qua da (2,9%so với 1,9%) và tái nhập viện cũng cao hơn (31,4% so với 13,3%).
Một nghiên cứu khác sử dụng cơ sở dữ liệu của Hiệp hội y tế các Trường đại học cho thấy những bệnh nhân bị bệnh nặng trải qua thủ thuật mở thông túi mật qua da đã giảm tỷ lệ mắc bệnh, ít phải nhập viện chăm sóc đặc biệt hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và chi phí thấp hơn so với những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ túi mật nội soi hoặc mổ hở. Tỷ lệ mắc bệnh khi điều trị là 8,7% ở nhóm dẫn lưu qua da so với 47% ở nhóm cắt bỏ túi mật cấp cứu và bao gồm hai lần rò rỉ mật cần phải mổ lại sau mổ ngày thứ nhất.
Gần đây, Dimou và cộng sự đã thực hiện phân tích điểm xu hướng của những bệnh nhân lớn tuổi bị viêm túi mật độ III và đặt ống thông mật bằng cách sử dụng dữ liệu của Medicare từ năm 1996 đến 2010. Trong số 8188 bệnh nhân viêm túi mật độ III, 565 (6,4%) đã đặt ống thông mật.
So với 1689 bệnh nhân phù hợp với xu hướng mà không điều trị bằng dẫn lưu túi mật qua da, họ phát hiện ra rằng những bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở thông túi mật qua da ít có khả năng phải cắt bỏ túi mật hơn (33,4% so với 64,4%) và thời gian sống 30 ngày, 90 ngày và 2 năm cao hơn tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 2 năm cao hơn (tỷ lệ rủi ro 1,26 và 1,19).
El-Gendi và cộng sự đã báo cáo kết quả từ một thử nghiệm tiền cứu so sánh cắt bỏ túi mật khẩn cấp với cắt bỏ túi mật nội soi trì hoãn 6 tuần sau phẫu thuật cắt túi mật tân sinh qua da ở bệnh nhân viêm túi mật cấp độ II. Viêm túi mật được giải quyết nhanh chóng bằng cả hai phương pháp. Nhóm cắt túi mật nội soi sớm có tỷ lệ chuyển đổi cao hơn (24% so với 2,7%), thời gian mổ dài hơn, mất máu nhiều hơn và thời gian nằm viện sau mổ lâu hơn so với nhóm cắt túi mật qua da.
Các biến chứng sau phẫu thuật cũng phổ biến hơn đáng kể ở nhóm cắt bỏ túi mật sớm (26,7% so với 2,7%), bao gồm tăng tỷ lệ rò rỉ mật (10,7%). Kết hợp lại với nhau, những nghiên cứu này sẽ gợi ý rằng việc đặt ống thông túi mật qua da sẽ cải thiện ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.
2. Thủ tục thay thế hoặc giải cứu trong túi mật khó khăn
Ở những bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật cắt bỏ túi mật và các điều kiện được coi là quá khó khăn hoặc nguy hiểm để tiến hành phẫu thuật cắt bỏ trong tam giác gan mật và/hoặc khi CVS không thể đạt được, nên xem xét một phương pháp thay thế hoặc giải cứu. Một lựa chọn đơn giản là đặt một ống thông mật phẫu thuật vào và kết thúc cuộc phẫu thuật. Điều này sẽ được chỉ định đặc biệt nếu khó để bộc lộ toàn bộ túi mật.
Một nghiên cứu đã xem xét 41 bệnh nhân được phẫu thuật đặt ống dẫn lưu túi mật do dính hoặc viêm nghiêm trọng gặp phải khi phẫu thuật. Trong số này, 33 bệnh nhân sau đó đã được cắt bỏ túi mật sau trung bình 60 ngày sau khi đặt ống. Các ca này được mổ nội soi hoàn thành 28 ca, chuyển mổ mở 1 ca và 4 ca bắt đầu mổ mở. Những phát hiện này gợi ý rằng những bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật không thuận lợi có thể được quản lý thành công bằng dẫn lưu ống thông túi mật sau đó cắt bỏ túi mật cách quãng vào thời điểm thuận lợi hơn (≥2 tháng sau) khi tình trạng viêm cấp tính đã được giải quyết.
3. Chuyển sang cắt túi mật mở
Cách tiếp cận thông thường trong các trường hợp khó khăn trong đó không đạt được tiến độ, không thể đạt được CVS hoặc có lo ngại về chấn thương theo truyền thống là chuyển sang phẫu thuật mở. Tuy nhiên, chuyển đổi sang thủ thuật mở không bảo vệ chống lại tổn thương đường mật tiềm ẩn, và quyết định chuyển đổi nên được đưa ra trong bối cảnh kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật đó với thủ thuật mở. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Bỉ trên 1089 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp tính bởi 53 bác sĩ phẫu thuật khác nhau, chuyển sang mổ hở xảy ra ở 116 bệnh nhân (11,7%). Tỷ lệ biến chứng đường mật là 13,7% trong nhóm này (16 bệnh nhân), trong đó có 7 trường hợp là tổn thương đường mật nặng (6,0%). ba trong số những vết thương này đã phát sinh sau khi chuyển đổi thành mở. Những phát hiện này làm nổi bật khả năng tổn thương đường mật ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Do đó, chuyển đổi sang hoạt động mở có thể không phải là tùy chọn mặc định tốt nhất trong trường hợp khó khăn. Thay vào đó, nếu chuyên môn phù hợp không có sẵn cho phẫu thuật mở (ví dụ, thiếu kinh nghiệm với phẫu thuật cắt bỏ túi mật mở), thì phẫu thuật cắt bỏ túi mật bán phần nội soi ổ bụng có thể là một cách tiếp cận tốt hơn, hoặc người ta có thể kết thúc thủ thuật và chuyển bệnh nhân đó đến một trung tâm có chuyên môn phù hợp. Chắc chắn, một ngoại lệ là trong trường hợp chảy máu nặng không thể kiểm soát bằng nội soi ổ bụng, trong đó chuyển ngay sang phẫu thuật mở được chỉ định.
4. Cắt bỏ túi mật bán phần
Trong những điều kiện có thể tiếp cận tam giác gan mật nhưng không thể bóc tách an toàn, nên cân nhắc thực hiện phẫu thuật cắt bỏ túi mật bán phần. Gần đây, nhóm của chúng tôi đã cố gắng tiêu chuẩn hóa danh pháp xung quanh cắt bỏ túi mật bán phần thành hai loại phụ: làm thủng hoặc tái tạo. Trong thủ thuật cắt bỏ túi mật làm thủng, cổ túi mật được để mở và đặt ống dẫn lưu túi mật. Trong loại tái tạo, cổ của túi mật được ghim hoặc khâu kín để lại phần còn lại đóng kín.
Các nguyên tắc của phẫu thuật cắt túi mật bán phần bao gồm mở túi mật phía trên tam giác gan mật và để lại một “tấm chắn” hoặc vòng bít ở cổ túi mật để bảo vệ các cấu trúc đường mật. Tất cả sỏi phải được loại bỏ và mặt trước và hai bên của túi mật được cắt bỏ để lại thành sau, mặc dù người ta cũng có thể cắt bỏ hoàn toàn thành sau của túi mật. Nếu có thể nhìn thấy lỗ ống túi mật, chụp đường mật có thể được thực hiện thông qua ống túi mật. Nó cũng có thể được khâu trực tiếp. Một ống dẫn lưu nên được đặt vì nguy cơ rò rỉ mật.
5. Sự giúp đỡ đồng nghiệp
Cuối cùng, một khái niệm quan trọng trong những trường hợp khó khăn là nhờ đồng nghiệp giúp đỡ nếu thực tế hoặc có thể có được, ngay cả khi đó chỉ là ý kiến thứ hai. Cách tiếp cận như vậy không bao giờ nên được coi là dấu hiệu của sự thiếu kinh nghiệm hoặc năng lực, mà đúng hơn, điều này phản ánh sự phán đoán tốt. Đây cũng là một trong những các nguyên tắc của chương trình Cắt túi mật an toàn của Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).
Nhận trợ giúp đối với những trường hợp khó có thể đặc biệt quan trọng nếu quá trình bóc tách bị đình trệ hoặc không thể đạt được quan điểm quan trọng về an toàn, giải phẫu không rõ ràng, có mối lo ngại về tổn thương đường mật có thể xảy ra hoặc có những điều kiện khác được coi là khó khăn.
Nguồn: The Difficult Cholecystectomy, The SAGES Manual of Biliary Surgery 2020
Leave a Reply