Kháng sinh dự phòng  trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Kháng sinh dự phòng  trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là vấn đề được quan tâm. Bài viết sẽ đưa ra các khuyến cáo từ Châu Âu trong vấn đề này trong các trường hợp.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại vị trí vale 2 lá

1.Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Theo khuyến cáo của ESC về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cập nhật năm 2015, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng cho bệnh nhân ở mức nguy cơ cao đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bao gồm:

• Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo.
• Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Bệnh nhân tim bẩm sinh: (1) tim bẩm sinh có tím; (2) tim bẩm sinh có vật liệu nhân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da. Liệu trình kháng sinh dự phòng được sử dụng cho đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tim.

1.1. Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn ESC 2015

1.1.1. Các thủ thuật răng miệng

• Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hoặc gây tổn thương niêm mạc miệng.
• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: Tiêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn, điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vật liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau nhổ răng hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng.
• Kháng sinh được cho một liều duy nhất từ 30 – 60 phút trước thủ thuật và không cần sử dụng nhắc lại liều sau thủ thuật.

1.1.2. Các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp

• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: nội soi phế quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi.
• Trong trường hợp có viêm đường hô hấp nên điều trị kháng sinh ổn định trước thủ thuật.
• Những bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi trải qua các thủ thuật đường hô hấp có xâm lấn với mục đích điều trị các nhiễm trùng hiện tại (ví dụ: dẫn lưu ổ áp xe) nên dùng kháng sinh tác dụng trên tụ cầu.

1.1.3. Thủ thuật liên quan đến dạ dày – ruột hoặc niệu – sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản

• Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc phẫu thuật lấy thai hoặc siêu âm tim qua thực quản.
• Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng liên quan đến hệ dạ dày- ruột, sinh dục – tiết niệu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nên sử dụng kháng sinh có tác dụng trên các chủng enterococcus (Ví dụ: ampicillin, amoxicillin hoặc vancomycin nếu không dung nạp với nhóm beta-lactam).

1.1.4. Các thủ thuật ở da và mô mềm

Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ thủ thuật nào (ngoại trừ bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được làm thủ thuật do các nhiễm trùng da, mô mềm, cơ xương khớp (Ví dụ: Áp xe) thì nên sử dụng kháng sinh có tác dụng trên tụ cầu và liên cầu tan huyết nhóm β).

1.2. Khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn khu trú và toàn thân trước các thủ thuật can thiệp tim và mạch máu

• Khuyến cáo sàng lọc tụ cầu vàng vùng mũi họng ở những người mang mầm bệnh, với các phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị.
• Dự phòng trước thủ thuật được khuyến cáo cho đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động (ICD).

Các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng cần được loại trừ trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần:

• Phẫu thuật van nhân tạo, các thiết bị nhân tạo trong tim hoặc trong mạch máu, ngoại trừ phẫu thuật cấp cứu.
• Kháng sinh dự phòng nên được cân nhắc ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay van hoặc đặt thiết bị nhân tạo trong lòng mạch (hoặc thủ thuật qua da).
• Điều trị toàn thân một cách hệ thống không được khuyến cáo khi không có sàng lọc nhiễm tụ cầu.
• Kháng sinh dự phòng nên được bắt đầu ngay lập tức trước thủ thuật và lặp lại nếu thủ thuật kéo dài trên 48h.

1.3. Các phương pháp dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không đặc hiệu

• Các phương pháp này nên được áp dụng cho tất cả mọi người nói chung, đặc biệt cần được tăng cường hơn nữa ở các bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Vệ sinh da và răng miệng thường xuyên. Theo dõi răng miệng nên được tiến hành 2 lần mỗi năm đối với bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao và hằng năm đối với những bệnh nhân còn lại.
• Tránh nhiễm khuẩn vết thương.
• Loại bỏ hoặc làm giảm các ổ mang vi khuẩn mạn tính: ngoài da, đường tiết niệu, đường răng miệng.
• Điều trị khỏi các ổ nhiễm khuẩn (bằng kháng sinh).
• Bệnh nhân không tự ý dùng thuốc kháng sinh.
• Kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ khi tiến hành bất kỳ thủ thuật nào có nguy cơ.
• Không khuyến khích xỏ lỗ tai hay xăm trổ.
• Hạn chế tối đa việc đặt đường truyền tĩnh mạch và các thủ thuật xâm lấn. Nếu cần đặt đường truyền tĩnh mạch, ưu tiên sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hơn là tĩnh mạch trung tâm và thay đường truyền ngoại biên mỗi 3 – 4 ngày.

2.Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm

2.2.1 Hacker

Ceftriaxone 2 g/24h đường TM 1 lần x 4 tuần (van tự nhiên) hoặc trong 6 tuần (van nhân tạo).
Nếu vi khuẩn không tiết beta-lactamase thì có thể dùng phác đồ:
Ampicillin 12 g/24h TM chia 4 – 6 lần kết hợp với gentamycin 3 mg/kg/24h chia 2 – 3 lần (kéo dài trong vòng 4 – 6 tuần).
Không HACEK (ít gặp): Khuyến cáo nên phẫu thuật sớm hơn là chờ điều trị đủ phác đồ kháng sinh beta-lactam + aminoglycoside trong 4 – 6 tuần.

2.2. Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm

Thường gặp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm ở bệnh nhân mang van nhân tạo, lạm dụng thuốc đường TM và trên người suy giảm miễn dịch; tỷ lệ tử vong tương đối cao (> 50%).
Điều trị chủ yếu bằng amphotericin B truyền TM phối hợp với phẫu thuật thay van. Thời gian điều trị thường trên 6 tuần. Sau phác đồ điều trị cơ bản ban đầu nên duy trì lâu dài bằng thuốc kháng nấm đường uống (€uconazole với Candida và voriconazole với Aspergillus).

3. Một số lưu ý

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt từ tim lan rộng toàn thân cần điều trị kháng sinh nhanh, mạnh và kéo dài để hạn chế thấp nhất tổn thương các cơ quan đích và không để bệnh tái phát.
Kháng sinh đầu tay điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là các beta-lactam, vancomycin và aminoglycoside. Mọi mầm bệnh đều có thể là tác nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp cụ thể, với những mầm bệnh ít gặp cần tích cực thu thập thông tin về hoàn cảnh phát sinh bệnh, diễn biến lâm sàng, đặc điểm mầm bệnh phân lập cùng với mức độ nhạy cảm thuốc kháng sinh để chuyên khoa Tim mạch phối hợp với các đơn vị Vi sinh lâm sàng, Dược lâm sàng và Truyền nhiễm điều trị bệnh nhân cho hiệu quả.
Thử nghiệm POET (Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis) trên 400 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn người lớn van tim bên trái do một trong các vi khuẩn sau Streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, tụ cầu coagulase âm tính, tình trạng lâm sàng ổn định, thấy rằng trên nhóm bệnh nhân này, việc chuyển sang điều trị bằng kháng sinh đường uống đem lại kết quả không kém hơn so với đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng kháng sinh đường uống trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chưa được đưa vào trong khuyến cáo.