Chăm sóc phẫu thuật và thiết kế vạt bảo tồn – Phẫu thuật Implant.

Để đạt được thành công trước, trong và sau điều trị, vấn đề chăm sóc phẫu thuật và thiết kế vạt bảo tồn trong Implant vô cùng quan trọng. Bài viết này đề cập đến một số lưu ý trong quy trình thủ thuật, đảm bảo an toàn, giảm đau và thành công cho bệnh nhân. Cùng tìm hiểu.

1. Chăm sóc tiền phẫu, giảm đau và gây tê

Chăm sóc tiền phẫu cơ bản bao gồm:

1. Súc miệng sát khuẩn bằng Chlorhexidine gluconate (2% hay 1.2% tùy loại, súc khoảng 1 phút)
2. Uống thuốc giảm đau. Thuốc uống giảm đau (ibuprofen 200mg hay paracetamol 1g) thường là đủ cho hầu hết các trường hợp bệnh nhân ngoại trú. Uống thuốc trước khi thực hiện phẫu thuật sẽ giúp kiểm soát đau hiệu quả hơn và sẽ duy trì tác dụng giảm đau liên tục.
3. Uống thuốc kháng sinh. Đây đã từng là 1 thủ tục thông thường và cũng có bằng chứng chứng minh việc uống kháng sinh trước phẫu thuật có thể giảm bớt thất bại implant. Tuy nhiên, việc đặt 1 hoặc nhiều implant trong những trường hợp lý tưởng có khả năng không cần dùng kháng sinh. Chỗ chỉ định đặt thuốc kháng sinh (ví dụ khi cắm nhiều implant, xương bị bộc lộ 1 khoảng thời gian quá lâu hoặc thực hiện ghép xương), phẫu thuật viên có thể dùng kháng sinh tiêu chuẩn (ví dụ như amoxicillin 0.5-1g tùy loại trong 5 ngày). Liều dùng kháng sinh, giảm đau khác nhau tùy theo thể trạng của bệnh nhân, điểm của bác sĩ, và điều kiện xã hội. Do đó, điều này vượt quá thẩm quyền của quan cuốn sách này.

Lưu ý trong quá trình gây tê cho bệnh nhân:

1. Nhiều trường hợp có thể kiểm soát tốt chỉ với gây tê tại chỗ, dựa trên kỹ năng và kinh nghiệm của Phẫu thuật viên và thái độ bệnh nhân. Quy mô và thời gian cuộc phẫu thuật implant sẽ tăng đáng kể khi cắm nhiều implant, đặc biệt là nếu cắm ở nhiều phần hàm. Như một chỉ định chung, việc cân nhắc sử dụng biện pháp gây tê với những thủ thuật có thể kéo dài trên 1 giờ cũng rất quan trọng (ví dụ đặt 3 implant hoặc hơn đối với phẫu thuật viên kinh nghiệm). Cuộc phẫu thuật khó, kéo dài và đòi hỏi ghép xương mở rộng thì cần phải gây mê toàn thân.
2. Gây tê tại chỗ thuận lợi hơn gây mê toàn thân. Đặc biệt là bệnh nhân tỉnh táo có thể hợp tác thực hiện các cử động hàm thông thường như cắn trung tâm và cắn sang bên, giúp phẫu thuật viên xác định lại chính xác vị trí implant. Co mạch trong gây tê tại chỗ giúp cải thiện cầm máu và kéo dài hiệu quả tê. Thực hiện gây tê tại chỗ lâu hơn có lẽ rất hữu ích trong những phẫu thuật như vậy.

2. Thiết kế vạt và xử lý mô mềm

Một vài tài liệu phẫu thuật mô tả về cắm ghép implant không lật vạt, nhưng điều này có thể gây khoan chệch sang bên nếu kiểm soát thiếu kinh nghiệm. Phẫu thuật không lật vạt phù hợp hơn trong các ca cắm trực tiếp vào ổ răng sau khi nhổ. Thiết kế vạt và lật vạt phải bộc lộ hoàn toàn sống hàm, bao gồm cả những lõm xương và phải xác định được các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Vạt phải dễ khâu, ít căng nhờ các đường rạch trên xương lành lặn trong những cuộc phẫu thuật tốt.

Lật vạt hoàn hảo nhất khi sử dụng cây bóc tách có phần đầu sắc nhọn đặc biệt ở những chỗ sống hàm gồ ghề. Dụng cụ phẫu tích sắc bén sẽ giúp bóc tách tốt các cơ và biểu mô bám dính, trong giới hạn mép vạt. Lật vạt sẽ cho phẫu thuật viên tầm nhìn rõ ràng về hình dạng sống hàm nhưng cũng không nên mở rộng quá mức cần thiết, ví dụ như mặt trong hàm dưới. Tuy nhiên, sự phản ánh tốt của mô mềm ở mặt trong từ răng cửa tới răng cối nhỏ hàm dưới cũng cần phải lưu ý cẩn thận, bởi vì sửa soạn vị trí đặt implant có thể bất cẩn làm thủng phiến xương mặt trong (lingual plate) ở chỗ lõm xương tự nhiên, gây chấn thương nhánh động mạch dưới lưỡi. Điều này có thể gây ra chảy máu lan rộng ở mô chưa đáp ứng, nếu phẫu thuật viên không lưu ý, và tạo khối tụ máu nằm sâu dưới lưỡi. Hiện tượng này thỉnh thoảng xảy ra trong vòng 24h đầu sau phẫu thuật và có báo cáo rằng nó có thể đe dọa đến đường thở của bệnh nhân.

Trước khi khâu đóng vạt, quan trọng là cần kiểm tra không sót mảnh xương, vun xương bên dưới vạt, bằng cách bơm rửa kỹ với nước muối vô khuẩn và rà lại với ống hút. Chọn lựa chỉ tiêu hay không tiêu để khâu đóng vạt là tùy theo phẫu thuật viên. Chỉ tơ hay vicryl đen 4.0 đều được. Những chuyên gia phẫu thuật kinh nghiệm khuyên nên khâu đệm dọc ở những chỗ cần bịt chắc chắn, ví dụ trên vị trí ghép xương. Tốt hơn có thể dùng chỉ polypropylene 6.0 hay 7.0 hay sử dụng cho phẫu thuật thẩm mỹ, trong những case cắm nhiều implant cũng cần phải có dụng cụ khâu tốt. Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất là đảm bảo khâu đóng vết thương không bị căng. Những case khó đòi hỏi vạt phải thuận lợi, các đường rạch bóc tách màng xương, đường rạch dọc giảm căng, và thắt chỉ phải tránh mép vết thương. Dùng miếng gạc ẩm đè ép, điều chỉnh vạt và kiểm soát chảy máu.

3. Chăm sóc hậu phẫu cơ bản

Bệnh nhân nên được kê đơn giảm đau, kháng sinh nếu có chỉ định, và thêm 1 chai nước súc miệng chlorhexidine nhằm hỗ trợ chăm sóc sau phẫu thuật. Khuyên bệnh nhân chườm lạnh để giảm sưng thâm, mặc dù ý khi có triệu chứng đó ở những case đơn giản. Đau hậu phẫu thường không mãnh liệt. Nếu đau phát sinh từ xương sẽ cho biết kỹ thuật cắm kém và chấn thương có thể dẫn tới thất bại implant. Phẫu thuật gần thần kinh răng dưới có thể gây dị cảm thoáng qua và nên báo trước cho bệnh nhân biết khả năng này.

Trong nhiều trường hợp, khuyên bệnh nhân không nên mang hàm giả tháo lắp trong 1 tới 2 tuần để tránh gây áp lực lên vết mổ và implant. Yêu cầu này cũng nên được thực hiện đối với phẫu thuật implant cho bệnh nhân mất răng toàn hàm dưới. Vẫn có thể chấp nhận cho bệnh nhân mang hàm giả sau phẫu thuật nếu số lượng implant cắm ít, ít sưng nề, vết mổ tốt và hàm giả vững ổn. Tuy nhiên, hàm giả thường cần mài bớt để giảm áp lực và thỉnh thoảng có thể đệm một lớp lót mềm.

Bệnh nhân nên tái khám sau 1 tuần để cắt chỉ và điều chỉnh hàm giả nếu cần thiết. Những bệnh nhân có phục hình cố định tạm thời ban đầu sẽ thuận lợi hơn, nhưng cũng cần điều chỉnh mặt dưới của nhịp cầu để phù hợp với trụ lành thương và những thay đổi mô mềm.

Nguồn: Implant trong thực hành Nha khoa – Richard D.Palmer/Nhóm dịch Saigon Young Dentists Việt Nam