Ngừng tuần hoàn là tình trạng đột ngột ngừng hoạt động của tim hoặc tim hoạt động không hiệu quả kèm theo suy sụp huyết động nhanh chóng. Trong trường hợp điển hình, tình trạng này xảy ra do nhịp nhanh thất hoặc rung thất ở bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim cấu trúc đặc biệt là bệnh lý động mạch vành.
Cấp cứu ngừng tuần hoàn
1. Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn
Với mục đích tăng cường khả năng sống sót cho người bệnh, dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn được xây dựng trong hai tình huống: Ngừng tuần hoàn trong bệnh viện và ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.
Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn trong bệnh viện gồm năm bước:
(1) Xây dựng hệ thống giám sát và phòng tránh ngừng tuần hoàn.
(2) Nhận biết tình trạng ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp.
(3) Tiến hành hồi sinh tim phổi ngay lập tức.
(4) Khử rung (sốc điện) kịp thời.
(5) Duy trì sự sống và chăm sóc sau ngừng tuần hoàn.
Trình tự của dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện như sau:
(1) Nhận biết ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống phản ứng khẩn cấp.
(2) Tiến hành hồi sinh tim phổi ngay lập tức.
(3) Khử rung kịp thời.
(4) Tiến hành cấp cứu cơ bản và nâng cao.
(5) Duy trì sự sống và chăm sóc sau ngừng tuần hoàn.
2.Sử dụng thuốc trong một số bệnh lý cấp cứu tim mạch
2.1. Yêu cầu của hồi sinh tim phổi: đúng quy trình và đạt chất lượng cao đặc biệt chú trọng vào quá trình ép tim
Đối với cấp cứu ngừng tuần hoàn, các khuyến cáo hiện tại đều chú trọng vào quá trình hồi sinh tim phổi (Cardiopulmonary Resuscitation – CPR), cần đảm bảo việc hồi sinh tim phổi phải đúng quy trình và đạt chất lượng cao. Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn cho một người cứu hộ được khuyến cáo như sau: người cứu hộ duy nhất sẽ bắt đầu ép tim trước khi tiến hành hô hấp nhân tạo (quy trình C-A-B).
Hồi sinh tim phổi chất lượng cao được các khuyến cáo hiện tại nhấn mạnh đặc biệt bao gồm:
Ép tim với tốc độ và biên độ vừa đủ cho phép ngực nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ép, giảm thiểu gián đoạn trong khi ép tim và tránh thông khí quá mức.Tốc độ ép tim được khuyến cáo là 100 đến 120 lần/phút, biên độ ép tim ở người lớn ít nhất là 5cm nhưng không quá 6cm. Để thành ngực nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ép tim, người cứu hộ phải tránh đè lên ngực giữa các lần ép tim. Giảm thiểu gián đoạn trong khi ép tim nhấn mạnh tránh hiện tượng ép tim bị gián đoạn bởi các công việc khác như đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt nội khí quản hoặc giảm thiểu thời gian từ khi ngừng ép tim tới khi bệnh nhân được sốc điện.
Để tránh thông khí quá mức, khuyến nghị tỷ lệ thông khí đơn giản là 10 lần thông khí/phút (6 giây/lần thông khí).
2.2. Vai trò của sốc điện
Các khuyến cáo hiện hành nhấn mạnh vai trò của sốc điện trong hồi sinh tim phổi trong các trường hợp ngừng tuần hoàn do nhịp nhanh thất hoặc rung thất. Nên sử dụng máy khử rung càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, trước khi lấy được máy khử rung, người cứu hộ cần khẩn trương hồi sinh tim phổi đúng quy trình và đạt chất lượng như đề cập ở phần trên.
2.3. Vai trò của các biện pháp khác sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
Các biện pháp điều trị sau cấp cứu ngừng tuần hoàn như hồi sức tuần hoàn, hô hấp, lọc máu…
3. Sử dụng thuốc trong hồi sinh tim phổi:
3.1. Adrenalin
Cập nhật cấp cứu ngừng tuần hoàn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2019 nhấn mạnh vai trò của adrenalin trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Adrenalin được cho rằng có lợi ích trong cấp cứu ngừng tuần hoàn do tác động kích thích alpha adrenergic (gây co mạch). Các tác động này có thể dẫn đến tăng áp lực trong động mạch vành và động mạch não trong quá trình hồi sinh tim phổi. Vai trò và an toàn của các tác động trên beta adrenergic hiện tại vẫn đang tranh cãi do các tác động này có thể tăng tiêu thụ oxy cơ tim, giảm tưới máu dưới nội tâm mạc và nguy cơ dẫn đến các rối loạn nhịp tim. Mặt khác, các tác
động trên alpha adrenergic của thuốc cũng có thể gây co mạch ở mức độ vi mạch và gây hậu quả thiếu máu mô nhiều hơn.
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên đã được tiến hành để đánh giá vai trò của adrenalin trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Có thể kết luận như sau: adrenalin giúp tăng sống sót tại thời điểm ra viện, tăng khả năng sống sót tại thời điểm 30 ngày, tuy nhiên adrenalin không cải thiện biến cố thần kinh giữa các nhóm so sánh.
Đối với việc sử dụng adrenalin liều cao (0,1 – 0,2 mg/kg), giả thuyết cho rằng sử dụng adrenalin liều cao sẽ làm tăng tưới máu động mạch vành từ đó làm tăng tái lập tuần hoàn tự nhiên và tăng khả năng sống sót sau hồi sinh tim phổi. Tuy nhiên, tác dụng phụ của adrenalin liều cao ở giai đoạn sau cấp cứu ngừng tuần hoàn có thể làm mất lợi ích tiềm tàng của thuốc trong giai đoạn đang ngừng tim. Các thử nghiệm cũng chứng minh adrenalin liều cao thất bại trong việc cải thiện sống còn tại thời điểm ra viện.
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2019 về việc sử dụng adrenalin như sau:
Adrenalin được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân ngừng tuần hoàn (khuyến cáo I, mức độ bằng chứng B-R).
Nên sử dụng 1mg adrenalin mỗi 3 – 5 phút tiêm tĩnh mạch (khuyến cáo IIa, mức độ bằng chứng C-LD).
Không khuyến cáo sử dụng adrenalin liều cao trong cấp cứu ngừng tuần hoàn (khuyến cáo III: không có lợi ích, mức độ bằng chứng B-R).
Về thời điểm sử dụng adrenalin trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tập trung vào việc xác định thời điểm tối ưu sử dụng adrenalin. Các nghiên cứu quan sát mặc dù có nhiều sai số nhưng phần lớn chứng minh việc sử dụng adrenalin sớm giúp tăng tỷ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiên. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2019 nhấn mạnh:
Nên sử dụng adrenalin sớm trong cấp cứu ngừng tuần hoàn có nguyên nhân không phải các rối loạn nhịp cần sốc điện (khuyến cáo IIa, mức độ bằng chứng CLD). Nên sử dụng adrenalin sớm sau khi không tái lập được tuần hoàn do sốc điện ở những bệnh nhân ngừng tuần hoàn do rối loạn nhịp cần sốc điện.
3.2. Vasopressin
Vasopressin là một chất co mạch ngoại vi không phải adrenergic, thuốc này có khả năng gây co mạch vành và mạch thận. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đến thời điểm năm 2020 cho thấy việc sử dụng vasopressin từ đầu không chứng minh mang lại bất kỳ lợi ích nào so với adrenalin và việc kết hợp vasopressin với adrenalin cũng không mang lại lợi ích khác biệt so với sử dụng adrenalin đơn thuần. Do không cung cấp được các bằng chứng có lợi của vasopressin, đồng thuận của Hội Tim
Mạch Hoa Kỳ 2020 nhấn mạnh việc duy trì chỉ sử dụng adrenalin đơn độc như một chất co mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.
3.3. Amiodarone và lidocaine
Trong 2 thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi tiến hành trên đối tượng có rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch phục hồi bằng sốc điện ngoài bệnh viện, các bệnh nhân đã nhận được ít nhất 3 lần sốc điện và tiêm adrenaline.
Thống kê cho thấy những bệnh nhân được truyền amiodarone có khả năng cải thiện sống còn tại thời điểm nhập viện cao hơn so với nhóm không được truyền amiodarone.Tương tự, nhiều thử nghiệm sau đó chứng minh amiodarone 300mg có khả năng cải thiện sống còn tại thời điểm nhập viện tốt hơn so với nhóm đối chứng. Các thử nghiệm này không khảo sát thời điểm hoặc cách thức phối hợp giữa amiodarone với adrenaline. Không có thử nghiệm nào được tiến hành đánh giá vai trò của
amiodarone ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong bệnh viện.
Truyền tĩnh mạch lidocaine – một thuốc chống rối loạn nhịp tim phổ biến đã được tiến hành trong nhiều thử nghiệm ở những bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.
Các thử nghiệm so sánh giữa nhóm bệnh nhân được truyền amiodarone hoặc lidocaine với nhóm placebo cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt sống còn giữa nhóm bệnh nhân được truyền amiodarone và lidocaine nhưng những bệnh nhân ở hai nhóm này có tỷ lệ sống còn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm placebo. Hiện không có thử nghiệm nào đánh giá hiệu quả của lidocaine trong các trường hợp ngừng tuần hoàn trong bệnh viện.
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 đối với việc sử dụng amiodarone và lidocaine như sau:
Amiodarone hoặc lidocaine có thể được cân nhắc sử dụng trong trường hợp rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch không đáp ứng với sốc điện. Các thuốc này có thể đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn có người chứng kiến và được sử dụng thuốc sớm (khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng B-R).
Trong lược đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2018, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo phác đồ sử dụng amiodarone và lidocaine như sau:
Tiêm tĩnh mạch amiodarone liều đầu tiên 300 mg, liều thứ hai 150 mg hoặc Tiêm tĩnh mạch lidocaine liều đầu tiên 1–1,5 mg/kg, liều thứ hai 0,5–0,75 mg/kg. Sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên, vai trò của lidocain vẫn còn nhiều tranh cãi do thiếu các bằng chứng về lợi ích. Hội Tim Mạch Hoa Kỳ khuyến cáo về sử dụng lidocaine sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên như sau:
Hiện tại thiếu các bằng chứng về việc sử dụng lidocain ở giai đoạn sớm (trong vòng 1h) sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên. Nếu không có chống chỉ định, cân nhắc sử dụng lidocain để dự phòng trong một
số tình huống đặc biệt khi điều kiện điều trị rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch bị hạn chế (ví dụ trong quá trình vận chuyển cấp cứu) (khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng C-LD).
3.3. Magie
Magie hoạt động giống như một chất giãn mạch và là một co-factor quan trọng trong điều chỉnh nồng độ natri, kali và canxi qua màng tế bào. Một số thử nghiệm đánh giá vai trò của magie cho thấy magie không cải thiện tái lập tuần hoàn tự nhiên hoặc sống còn khi ra viện. Magie thường được chỉ định trong điều trị xoắn đỉnh nhưng vai trò thực sự là dự phòng tái phát xoắn đỉnh hơn là tác động điều trị. Mặt khác các thử nghiệm về vai trò của magie ở người bệnh xoắn đỉnh chỉ dừng lại ở một số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu nhỏ mà chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào được công bố.
Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 khuyến cáo sử dụng magie như sau:
Không khuyến cáo sử dụng thường quy magie trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ở người lớn (khuyến cáo III: không có lợi, mức độ khuyến cáo C-LD). Cân nhắc sử dụng magie ở bệnh nhân xoắn đỉnh (khuyến cáo IIb, mức độ khuyến cáo C-LD).
3.4. Chẹn beta giao cảm
Năm 2015 Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa ra khuyến cáo về sử dụng chẹn beta trong cấp cứu ngừng tuần hoàn: hiện thiếu các bằng chứng về việc sử dụng thường quy thuốc chẹn beta giao cảm sau cấp cứu ngừng tuần hoàn. Tuy nhiên, có thể cân nhắc khởi đầu hoặc tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm
đường uống hoặc đường tĩnh mạch sau khi nhập viện ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (khuyến cáo IIb, mức độ khuyến cáo C-LD). Năm 2018, sau khi xem xét lại các dữ liệu cũng như các nghiên cứu, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2018 không đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng chẹn beta giao cảm sau cấp cứu ngừng tuần hoàn do thiếu các bằng chứng về lợi ích trong sử dụng thường quy thuốc chẹn beta giao cảm ở giai đoạn sớm (trong vòng 1h) sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên.
Vai trò của thuốc này vẫn là một dấu hỏi và cần thời gian cũng như các thử nghiệm để khẳng định vai trò của thuốc ở bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Leave a Reply