Trước khi sử dụng Xquang mục đích điều trị bệnh nhân trong thực hành lâm sàng Nha khoa, các Nha sĩ cần phải hiểu biết rõ về các khái niệm liên quan đến bức xạ nha khoa, đồng thời cần có thái độ đảm bảo an toàn bệnh nhân trước những tác nhân nguy hiểm này. Bài viết sau đây sẽ nói về chi tiết những mục tiêu trên.
1. Những ảnh hưởng của chiếu xạ trên cơ thể sống
1.1. Các yếu tố liên quan đến ảnh hưởng của chiếu xạ lên cơ thể
Tia X có thể làm đứt hoặc di chuyển các thành phần mang điện dưới mức nguyên tử của các phân tử trong cơ thể. Quá trình này được gọi là bức xạ ion hoá, nó tạo nên sự mất cân bằng về điện trong các tế bào bình thường đang ở trạng thái ổn định. Do có sự xáo trộn của các nguyên tử hoặc các phân tử trong tế bào nên chúng cố gắng tạo lập lại sự cân bằng về điện, khi đó chúng thường chấp nhận trạng thái mang điện trái dấu. Các hoá chất không mong muốn được tạo ra và trở nên xung khắc với mô xung quanh. Khi bị ion hoá, các cấu trúc cân bằng tinh vi trong tế bào bị biến đổi, kết quả là tế bào có thể bị tổn thương hoặc bị huỷ diệt.
Độ nhạy cảm phóng xạ của các loại tế bào không giống nhau, nó tuân theo định luật của B và T (tên của hai nhà khoa học người Pháp là Bergonie và Tribondeau đã phát hiện ra); định luật này phát biểu rằng “Độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào và tổ chức mô tỷ lệ thuận với khả năng sinh sản và tỷ lệ nghịch với mức độ biệt hoá của chúng”.
Về đầu trong định luật của B và T có nghĩa là những tế bào hoạt động phân bào nhanh, ví dụ như tế bào máu nhạy cảm với phóng xạ hơn các tế bào có hoạt động phân bào chậm. Trong cùng tổ chức mô, tế bào phôi và tế bào non nhạy cảm phóng xạ hơn tế bào trưởng thành. Về thứ hai trong định luật của B và T có nghĩa rằng, các tế bào càng biệt hoá thì càng kháng phóng xạ.
Dựa theo định luật trên, người ta phân loại mức độ nhạy cảm phóng xạ của một loạt các loại tế bào theo thứ tự giảm dần như sau: (1) Bạch cầu, (2) Hồng cầu, (3) Tế bào sinh dục non, (4) Tế bào biểu mô, (5) Tế bào nội mô, (6) Tế bào mô liên kết, (7) Tế bào xương. (8) Tế bào thần kinh, (9) Tế bào não. (10) Tế bào cơ. Cấu trúc giải phẫu ở miệng và mặt chủ yếu gồm xương, thần kinh và cơ nên chống đỡ phóng xạ tốt. Mặt khác, nếu chụp Xquang răng thì chỉ giới hạn trong một vùng chiếu xạ nhỏ và liều lượng tỉa cũng ít hơn các vùng khác. Tuy nhiên, với các kỹ thuật Xquang ngoài miệng thì vùng chiếu xạ và liều chiếu xạ cũng đáng kể.
Có nhiều yếu tố quyết định tổn thương do tia xạ bao gồm: (1) Tổng liều. (2) Tần suất liều chiếu. (3) Vùng bị chiếu xạ. (4) Độ nhạy cảm khác nhau của các loài và cá thể. (5) Độ nhạy cảm khác nhau của các tế bào và (6) Tuổi. Tổng liều phụ thuộc vào thể loại, năng lượng và thời gian chiếu xạ. Liều càng lớn thì ảnh hưởng sinh học xảy ra càng nặng.
Tần suất chiếu xạ cũng rất quan trọng, nó quyết định loại tổn thương nào sẽ xuất hiện. Cơ thể có khả năng tự sửa chữa tổn thương sau chiếu xạ nên nếu chia nhỏ liều chiếu xạ thì sẽ ít bị tổn thương hơn so với dùng liều một lần. Nguyên tắc này rất có ích khi quyết định áp dụng liều trong xạ trị.
Mức độ tổn thương trên từng cá thể phụ thuộc vào vị trí và thể tích vùng chiếu xạ. Cùng các yếu tố tia xạ, nếu vùng phơi nhiễm càng rộng thì tổn thương càng nặng nề. Trong thực hành, vùng chiếu xạ càng nhỏ càng tốt.
Cùng một cá thể, độ nhạy cảm phóng xạ khác nhau tùy từng loại tế bào, từng tổ chức mô tuân theo định luật của B và T. Trong Xquang nha khoa, vùng nhạy cảm nhất ở đầu và cổ là tuỷ đỏ trong xương hàm dưới, thuỷ tinh thể của mắt và tuyến giáp. Vì vậy, trong Xquang răng hàm mặt việc sử dụng cổ áo chì che tuyến giáp là cần thiết.
Người trẻ tuổi có tốc độ phân bào nhanh nên nhạy cảm hơn so với người già có các tế bào đã trưởng thành, nên trẻ em dễ bị tổn thương hơn so với người lớn khi dùng cùng một liều tia xạ. Hơn nữa, ở trẻ em, khoảng cách từ khoang miệng đến bộ phận sinh dục cũng như một số cơ quan nhạy cảm khác ngắn hơn so với người lớn. Đó là lý do cần phải sử dụng áo chì để bảo vệ các bộ phận khác ở tất cả các bệnh nhân.
1.2. Các giai đoạn xảy ra sau bức xạ
Với liều bức xạ không gây chết ngay sẽ có các giai đoạn xảy ra sau chiếu xạ đó là: (1) Giai đoạn tiềm ẩn, (2) Giai đoạn tổn thương, (3) Giai đoạn bình phục. Giai đoạn ngay sau khi bị chiếu xạ đến trước khi xuất hiện các triệu chứng gọi là giai đoạn tiềm ẩn. Giai đoạn này có thể rất ngắn hoặc kéo dài. Các ảnh hưởng xuất hiện sau vài phút, vài ngày hoặc vài tuần đầu gọi là các ảnh hưởng ngán. Các ảnh hưởng xuất hiện sau vài năm, vài thập kỷ, thậm chí vài thế hệ sau được gọi là các ảnh hưởng lâu dài. Các ảnh hưởng này xuất hiện liên quan đến loại tế bào bị chiếu xạ và tần suất phân bào tương ứng của chúng.
Sau giai đoạn tiềm ẩn là giai đoạn tổn thương, một số ảnh hưởng nhất định nào đó có thể xuất hiện. Ảnh hưởng thông thường nhất có thể thấy ở mô tăng trưởng sau khi bị chiếu xạ là ngừng phân bào. Sự kiện này có thể là tạm thời hay vĩnh viễn tùy thuộc vào liều chiếu xạ. Một ảnh hưởng khác là sự phá vỡ hay vón lại của các chromosome, phân bào bất thường và hình thành các tế bào khổng lồ.
Sau khi bị chiếu xạ, một vài hiện tượng tự sửa chữa hay bình phục có thể xảy ra. Thời kỳ này thường xuất hiện đặc biệt là trong trường hợp có các ảnh hưởng ngắn. Tuy nhiên, một số tổn thương không tự bình phục được sẽ biến thành các ảnh hưởng lâu dài.
1.3. Các ảnh hưởng ngắn và lâu dài sau bức xạ
Khi bị chiếu xạ với liều lớn và trong thời gian ngắn thì giai đoạn tiềm ẩn là rất ngắn. Nếu liều xạ đủ lớn (khoảng lớn hơn 1 gray hay 100 rads trên toàn cơ thể) thì sẽ xuất hiện một số triệu chứng của các ảnh hưởng ngắn gộp lại thành hội chứng tia xạ cấp tính. Hội chứng này rất ít gặp trong Xquang nha khoa vì các máy Xquang nha khoa không tạo ra bức xạ liều lượng lớn để gây nên hội chứng đó.
Các ảnh hưởng bức xạ lâu dài là những ảnh hưởng xuất hiện trong nhiều năm sau khi bị chiếu xạ. Giai đoạn tiềm ẩn kéo dài hơn (vài năm) so với giai đoạn tiềm ẩn trong hội chứng tia xạ cấp tính (chỉ có vài giờ hoặc vài ngày). Các ảnh hưởng bức xạ muộn này có thể xuất hiện sau một đợt bị chiếu xạ với liều lượng cao, cấp tính mà bệnh nhân vẫn sống hoặc là sau khi bệnh nhân bị chiếu xạ với liều lượng thấp mạn tính (nhắc lại) trong nhiều năm. Trong nha khoa, người ta chỉ có thể bị chiếu xạ với liều thấp mạn tính. Trong cộng đồng, khả năng bị các ảnh hưởng bức xạ lâu dài gặp ở nhiều người do chiếu xạ liều thấp mạn tính cao hơn khả năng bị các ảnh hưởng bức xạ ngắn chỉ gặp ở một số ít người do chiếu xạ cấp tính gây nên.
Không có bệnh lạ thường nào kết hợp cùng với các ảnh hưởng bức xạ lâu dài mà có chăng chỉ là tăng tỷ lệ mắc phải của một số bệnh đã và đang tồn tại. Các bệnh này bình thường có tỷ lệ mắc phải rất thấp, muốn biết là có tăng tỷ lệ mắc phải thì phải quan sát đánh giá trên một số lượng lớn các cá thể bị phơi nhiễm.
Các ảnh hưởng bức xạ lâu dài thường là các tổn thương thực thể, có thể là ung thư, dị tật bào thai, đục thuỷ tinh thể, rút ngắn vòng đời hoặc là đột biến gen. Bốn khả năng đầu tiên là các tổn thương thực thể liên quan đến sự nhiễm xạ của chính cá thể đó. Còn khả năng bị đột biến gen làm thay đổi vật liệu di truyền có thể ảnh hưởng xấu đến nhiều thế hệ trong tương lai kể từ thế hệ bị chiếu xạ.
Tất cả các yếu tố có thể gây nên ung thư được gọi là tác nhân gây ung thư. Tia X, một số loại thuốc, hoá chất và virus có thể gây ung thư. Cơ chế bệnh sinh ung thư ngày nay còn chưa hiểu rõ. Hơn nữa, ung thư có thể gây nên do sự tương tác đồng thời của nhiều yếu tố, sự có mặt của yếu tố này nhưng vắng mặt một số yếu tố khác có thể không đủ để sinh bệnh.
Một số tác giả giải thích khả năng sinh ung thư của tia X như sau: tia X kích hoạt virus đã sẵn có trong tế bào, tia X làm tổn thương các chromosome, ví dụ như bệnh bạch cầu, tia X có thể gây đột biến ở một số tế bào dẫn đến sự tăng trưởng không kiểm soát được, tia X làm ion hoá phân tử nước và tạo ra “các gốc tự do” có khả năng gây ung thư.
Các lý thuyết trên phần nào giúp chúng ta hiểu được cơ chế gây ung thư. Tia X cũng là một trong số các tác nhân gây ung thư và cơ chế cụ thể gây ung thư của tia X như thế nào thì còn chưa rõ. Chứng cứ về khả năng gây ung thư của tia X được thu thập từ những nghiên cứu trên người làm việc với bức xạ từ khi mới phát hiện ra tia này, trong đó có cả nha sĩ và những người đã bị nhiễm liều xạ lớn.
Các tế bào phôi thai chưa trưởng thành, không biệt hoá, có khả năng tăng trưởng nhanh là những tế bào có độ nhạy cảm cao với tia xạ. Trong 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai là giai đoạn hình thành các cơ quan, giai đoạn này nguy kịch nhất nếu bị chiếu xạ. Liều xạ cao có thể gây quái thai, ngăn cản sự phát triển hoặc chậm phát triển trí tuệ. Trong nha khoa, may mắn là nếu có phải chụp phim răng thì liều tia xạ cũng không nhiều hơn 0,0003 đến 0,003 milligrays (0,03 đến 0,3 millirads). Tuy nhiên, nếu được bảo vệ bằng áo chì thì sẽ giảm nguy cơ tiềm ẩn tới mức thấp nhất.
Nguyên nhân của bệnh đục thuỷ tinh thể rất nhiều, trong đó có nguyên nhân do tia X. Để gây đục thể thuỷ tinh cần ít nhất 2 grays (200rads). Liều chiếu xạ vào mắt trong khi chụp phim răng chỉ khoảng vài milligrays nên chưa báo cáo nào cho thấy xuất hiện bệnh đục thuỷ tinh thể trong chụp phim nha khoa.
Ảnh hưởng làm ngắn vòng đời gây nên do tia X đã được chứng minh qua các thí nghiệm trên động vật. ảnh hưởng này là do sự già hoá sớm. Tuy nhiên, ảnh hưởng làm ngắn vòng đời chưa được chứng minh trên người.
Tia X được coi như là một tác nhân gây thay đổi vật liệu di truyền của tế bào. Sự thay đổi này được gọi là đột biến gen. Vật liệu di truyền giúp truyền đạt các đặc điểm nòi giống từ thế hệ này sang thế hệ khác. Một số thuốc, hoá chất, thậm chí nhiệt độ cao của cơ thể cũng có thể gây nên đột biến gen. Không có mức liều xạ nào mà lại không gây nên ít nhất một vài ảnh hưởng đặc biệt là ảnh hưởng về gen.
Các nhà di truyền học cho rằng, loài người sẽ không tiến hoá được, nếu không có sự đột biến gen từng phần gây nên do bức xạ có trong tự nhiên nhưng phần lớn các đột biến gen đều có hại. Vì ảnh hưởng có hại nên các cá thể có đột biến gen dần bịđào thải khỏi cộng đồng nhờ chọn lọc tự nhiên, các cá thể này ít có khả năng tái sinh thành công hơn các cá thể bình thường. Những cá thể được tạo ra do đột biến gen càng nặng thì càng nhanh chóng bị loại bỏ.
Do các tia tán xạ tới bộ phận sinh dục khi chụp phim răng thấp hơn 1/10.000 so với ở mặt nên tỷ lệ đột biến gen trong Xquang nha khoa là cực kỳ nhỏ. Khi chụp mỗi phim, liều xạ đến bộ phận sinh dục chỉ khoảng từ 0,0 đến 0,002 milligray (0,2 millirad). Nếu sử dụng áo chì hoặc cổ áo chì che tuyến giáp thì sự nhiễm xạ ở bộ phận sinh dục có thể giảm tới 0.
1.4. Các ảnh hưởng của bức xạ của việc điều trị tia xạ vùng miệng
Nếu như sự nhiễm xạ do Xquang nha khoa là rất nhỏ không đủ để gây nên những tình trạng nghiêm trọng, thì tia xạ trong điều trị ung thư vùng hàm mặt lại đáng kể. Các biến chứng có thể xuất hiện sớm sau chiếu xạ và kéo dài qua nhiều năm. Trong 5 năm đầu tiên sau chiếu xạ, bệnh nhân sẽ trải qua 3 thời kỳ làm sàng: (1) Thời kỳ làm sàng cấp tính trong 6 tháng đầu. (2) Thời kỳ lâm sàng bán cấp trong 6 tháng tiếp theo. (3) Thời kỳ lâm sàng mạn tính kéo dài từ năm thứ hai đến năm thứ năm. Người ta hy vọng sự bình phục sẽ hoàn thiện trong thời gian này nhưng cũng có thể ung thư lại tái phát hoặc một yếu tố kích thích tăng trưởng do tia xạ nào đó lại xuất hiện trong giai đoạn muộn này.
Ở giai đoạn cấp: bệnh nhân phải trải qua những khó chịu và sốc về tinh thần cao hơn các giai đoạn sau. Sự khó chịu không chỉ xuất hiện tại khối ung thư mà còn ở niêm mạc phủ khoang miệng, hầu họng, thanh quản, tuyến nước bọt và lưỡi, nơi có độ nhạy cảm bức xạ cao. Nếu những bệnh nhân này cần điều trị bệnh răng miệng thì phải hết sức cẩn thận. Bệnh nhân có thể đau do quá mẫn cảm hoặc các biến chứng do sang chấn, do nhiễm trùng tăng lên khi điều trị bệnh răng miệng. Bệnh nhân ăn mất ngon, mất vị giác. Nước bọt trở lên nhảy quánh, bệnh nhân cảm thấy khổ miệng, nuốt khó, lưỡi sưng lên, cảm giác tắc nghẽn ở cổ họng, viêm niêm mạc và bong niêm mạc là những triệu chứng thường gặp.
Chứng khô miệng có thể kéo dài sang toàn bộ thời kỳ bán cấp. Niêm mạc miệng trở lên tái nhợt hoặc xuất hiện những vết hình mạng nhện, vết đỏ có thể loét. Nặng hơn có thể gặp sâu cổ răng do tia xạ.
Chức năng của các tuyến nước bọt và vị giác nói chung sẽ trở về trạng thái bình thường khi sang thời kỳ mạn tính. Tuy nhiên, loét vẫn tiếp tục và có thể xuất hiện hoại tử xương ổ răng do tia xạ. Tình trạng này thường đi kèm với viêm lợi, lung lay rằng và rất đau đớn.
Vấn đề đặt ra là có cần thiết chụp thêm phim Xquang cho bệnh nhân đã và đang điều trị bằng tia xạ hay không. Nhiệm vụ của bác sĩ răng hàm mặt là cần giải thích với bệnh nhân rằng, cho dù đã bị nhiễm một liều xạ lớn trong điều trị nhưng cũng không nên lưỡng lự chụp thêm phim nếu việc đó thực sự cần thiết cho chẩn đoán. Cái hại nhỏ do chụp thêm phim không thể so sánh được với cái lợi lớn đem lại do chấn đoán chính xác.
2. Một số nguyên tắc và biện pháp đảm bảo an toàn bức xạ
Từ khi biết đến mối nguy hiểm do nhiễm bức xạ đến nay, người ta đã đưa ra rất nhiều biện pháp bảo vệ như sử dụng tấm lọc, chuẩn trực và dùng áo bảo vệ. Một số kỹ thuật để bảo vệ bệnh nhân, một số khác để bảo vệ người chụp. Nói chung các biện pháp này cần có hiệu quả cho cả bệnh nhân và người chụp.
Nguyên tắc chính của Xquang là sử dụng lượng tia xạ tối thiểu để hoàn thành công việc. Khi chụp, không bao giờ được giữ phim hộ bệnh nhân hoặc giữ bóng hay giữ còn định vị. Việc người chụp giữ bóng trung tâm có thể bị phơi nhiễm với tia rò rỉ, còn giữ còn định vị là đặt tay trên đường đi của tia nguyên phát.
Yếu tố rất quan trọng để bảo vệ người chụp là phải giữ khoảng cách. Người chụp phải đứng càng xa càng tốt – ít nhất là 1,8m – kể từ nguồn tia xạ trừ khi có mặc áo bảo vệ. Nếu người chụp không cẩn thận đứng gần với bệnh nhân trong khi chụp thì có thể nhận một liều tia thứ khá lớn.
Nếu tường được bọc chì, vách ngăn đủ đày hoặc dùng vách ngăn đặc biệt giữa các phòng hay tấm bình phong bằng chì che chắn sẽ bảo vệ người chụp là tốt nhất. Kính chỉ vừa giúp bảo vệ người chụp vừa cho phép người chụp có thể quan sát được bệnh nhàn và các nút trên thanh điều khiển trong khi chụp.
Vị trí đứng an toàn nhất cho người chụp là trong góc từ 450 đến 90″ ngoài chùm tia nguyên phát, đằng sau đầu bệnh nhân hay trong góc từ 90° đến 135° tính từ bóng phát tia. Đầu bệnh nhân sẽ hấp thụ hầu hết các tia nguyên phát và phản lớn tia thứ phát. Tất cả những người không liên quan trực tiếp đến quá trình chụp cần ra khỏi phòng.
Luật pháp còn quy định phải sử dụng áo chì phủ lên vùng bụng, đặc biệt là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ và trẻ em.
Ngoài ra, có thể sử dụng cổ áo chì để bảo vệ vùng nhạy cảm với tia xạ ở cổ. Tuy nhiên, khi chụp phim toàn cảnh sẽ không thuận lợi vì cổ áo chì gây cản trở máy không quay xung quanh đầu bệnh nhân được.
An toàn bức xạ còn là sử dụng phim lớn nhất đặt trong miệng nếu bệnh nhân vẫn thoải mái, như thế sẽ phải chụp ít phim hơn. Tuy nhiên, điều này khó thực hiện vì đôi khi phải sử dụng phim nhỏ để tránh bị cong phim và hình ảnh bị biến dạng. Sử dụng phim tốc độ cao theo tiêu chuẩn ASA (Hội tiêu chuẩn Mỹ) là phim tốc độ D hoặc E giúp làm giảm thời gian chụp. Đồng thời quy trình rửa phim cần tuân theo các bước như nhà sản xuất đã giới thiệu tránh hỏng phim và phải chụp lại một cách không cần thiết. Bộ phận giữ phim giúp bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy cơ bị chụp lại phim và tránh phải giữ phim bằng tay.
Một số máy tia X cũ thiếu bộ phận lọc tia và sự chuẩn trực, không đảm bảo tiêu chuẩn an toàn thì cần phải thay thế hoặc là nâng cấp để an toàn hơn.
Sử dụng thiết bị kiểm tra định kỳ nhằm đảm bảo là các máy tia X không phát ra quá nhiều bức xạ và mọi người không bị nhận liều chiếu xạ quá mức cho phép. Để kiểm tra từng cá nhân, người ta cho đeo các dụng cụ đo liều nhiễm xạ, những người làm việc liên quan đến nguồn tia đều được yêu cầu đeo dụng cụ kiểm tra suốt thời gian làm việc. Thời gian kiểm tra định kỳ thường là 1 tháng, người sử dụng sẽ nhận được một kết quả so sánh liều bị phơi nhiễm với liều lớn nhất cho phép theo tiêu chuẩn an toàn của từng quốc gia.
Tăng cường các nghiên cứu về chống nhiễm xạ và không ngừng nâng cao ý thức của người dân cũng như cán bộ y tế về công tác an toàn bức xạ.
Nguồn: Nha khoa cơ sở tập 3 – NXB Giáo dục Việt Nam
Leave a Reply