Xem xét trước và có hiểu biết về viêm túi mật giúp lập kế hoạch và do đó, tạo tiền đề cho phán đoán tốt trong phẫu thuật. Việc công nhận các sửa đổi và chiến lược kỹ thuật mà người ta có thể sử dụng trong những trường hợp như vậy có thể nâng cao hơn nữa khả năng thành công của phẫu thuật cắt túi mật khó.
1. Khó khăn trong viêm túi mật cấp
Viêm túi mật cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây khó khăn cho việc bóc tách túi mật và chiếm 10% trong tất cả các trường hợp cắt bỏ túi mật. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau dai dẳng ở hạ sườn phải, bạch cầu (WBC) tăng cao và kết quả siêu âm cho thấy thành túi mật dày lên (> 3mm), sỏi mật và dịch quanh túi mật. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp gần đây đã được cập nhật trong hướng dẫn Tokyo Guideline 2018. Chúng bao gồm:
- (A) các dấu hiệu viêm tại chỗ hoặc khối ở góc phần tư phía trên bên phải/đau
- (B) các dấu hiệu viêm toàn thân (sốt, protein phản ứng C tăng cao, số lượng bạch cầu tăng cao)
- (C) các dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp tính.
Bên cạnh dấu hiệu Murphy dương tính khi khám thực thể, dấu hiệu này cũng có thể được phát hiện khi khám siêu âm.
Những thách thức kỹ thuật của viêm túi mật cấp chủ yếu liên quan đến quá trình viêm xảy ra. Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, một túi mạc nối có thể bao bọc túi mật và có thể dẫn đến khó nhìn thấy túi mật và tăng chảy máu trong phẫu thuật. Các biến chứng khác của viêm túi mật cấp tính bao gồm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thủng và áp xe thủng. Do quá trình viêm cấp tính, hình ảnh của đại tràng và tá tràng có thể bị che khuất, điều này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương ruột. Tình trạng viêm dính ở tam giác gan mật có thể dẫn đến khó bóc tách động mạch gan và ống mật chủ. Cũng có thể có sự viêm dính túi mật vào giường túi mật.
Các dạng giải phẫu khác nhau ống mật kết hợp với các tình huống viêm nhiễm này có thể làm tăng thêm nguy cơ của các thủ thuật này. Phòng ngừa những tình huống này tốt nhất bằng cách can thiệp sớm trong viêm túi mật cấp tính với mục tiêu can thiệp trong vòng 72 giờ kể từ khi có triệu chứng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp sớm có liên quan đến việc xuất viện sớm hơn, vết mổ ít biến chứng hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe thấp hơn.
Kỹ thuật:
- Một số điều chỉnh phẫu thuật có thể cần được thực hiện ở bệnh nhân viêm túi mật cấp tính. Khi các Trocar được đặt, bước đầu tiên là xem xét việc chọc hút túi mật bằng dụng cụ kim hút để cho phép túi mật được lấy ra dễ dàng hơn. Ngoài ra, bước này làm giảm nguy cơ thủng làm mật và sỏi tràn ra ngoài, điều này có thể làm cho việc bóc tách sau đó trở nên khó khăn hơn.
- Nếu dính mạc nối lớn, phải bóc tách khỏi túi mật. Nếu sỏi kẹt ở cổ túi mật, có thể dùng Grasper để cầm nắm và đẩy túi mật về phía sau để thuận tiện cho việc bộc lộ.
- Hình ảnh trong phẫu thuật với chụp đường mật thông thường, siêu âm nội soi ổ bụng quan trọng trong những trường hợp khó và để xác minh giải phẫu trước khi kẹp hoặc cắt bất kỳ cấu trúc nào.
- Cuối cùng, các mặt phẳng mô phù nề có thể làm giảm hiệu quả và tăng khả năng tạo khói liên quan đến dao đơn cực, trong trường hợp đó, sử dụng Harmonic có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách túi mật từ giường. Tuy nhiên, người ta nên thận trọng với phương pháp này vì ống mật và động mạch gan vẫn có thể bị tổn thương khi quá trình bóc tách tiến tới tam giác gan mật do sự dính ở khu vực này.
2. Khó khăn trong viêm túi mật mạn
Viêm túi mật mạn tính nặng với túi mật co rút có thể dẫn đến biến dạng đáng kể giải phẫu đường mật. Sự co thắt của túi mật với thành túi mật dày mãn tính cũng có thể gây khó khăn trong việc nắm và bộc lộ túi mật. Các mặt phẳng mô có thể không còn rõ ràng trong những tình huống này do sự kết hợp viêm đường mật xảy ra.
Xác định bệnh nhân bị viêm túi mật mãn tính để sẵn sàng đối phó với những thách thức trong phẫu thuật. Những bệnh nhân này có xu hướng đã có nhiều cơn đau quặn mật trước đó và lớn tuổi hơn và giới tính nam.
3. Hội chứng Mirizzi
Hội chứng Mirizzi được định nghĩa là sự tắc nghẽn bên ngoài của ống gan chung do một viên sỏi lớn kẹt ở cổ túi mật. Tỷ lệ mắc hội chứng Mirizzi thấp, xảy ra ở 2,7% trong số tất cả các bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Có hai loại phụ chính: loại I trong đó có tắc nghẽn từ bên ngoài hoặc chèn ép vào ống mật chủ do sỏi mật lớn và loại II trong đó có lỗ rò giữa cổ túi mật và ống mật do sỏi lớn. Việc nhận biết hội chứng Mirizzi trước phẫu thuật là chìa khóa vì sự hiện diện của lỗ rò đòi hỏi phẫu thuật cắt gan-hỗng tràng có thể được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật gan mật tuỵ. Nhận biết sớm liên quan đến việc xác định một viên sỏi lớn ở cổ túi mật với bằng chứng về một ống gan chung giãn trên hình ảnh kết hợp với các xét nghiệm chức năng gan tăng cao.
Chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) hoặc chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán trước phẫu thuật và nên được sử dụng rộng rãi nếu có lo ngại về lỗ rò.
Mặc dù túi mật Mirizzi không có lỗ rò có thể được thực hiện bằng phương pháp nội soi, nhưng đây thường là một quy trình khó khăn hơn với nguy cơ chuyển sang phẫu thuật mở cao hơn. Có thể không đảm bảo mặt phẳng bóc tách an toàn do tình trạng viêm mãn tính che lấp giải phẫu đường mật. Một phân tích tổng hợp của mười nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ chuyển đổi mổ mở trong các trường hợp mắc hội chứng Mirizzi là 41%. Tỷ lệ biến chứng là 20% và phẫu thuật lại là 6%. Nếu không thể bộc lộ CVS, nên xem xét cắt túi mật bán phần.
Nguồn: The Difficult Cholecystectomy, The SAGES Manual of Biliary Surgery 2020
Leave a Reply