Thuốc vận mạch trong thực hành lâm sàng

Thuốc vận mạch được sử dụng để cải thiện và hỗ trợ huyết động trong các trường hợp nặng, suy sụp huyết động, đặc biệt là các trường hợp sốc.Ngày nay, thường xuyên được sử dụng tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU) để duy trì huyết động cho những bệnh nhân nặng như một biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng.

1.Nguyên tắc sử dụng thuốc vận mạch

Các thuốc vận mạch được sử dụng nhằm điều trị các rối loạn huyết động, đặc biệt là các rối loạn huyết động có liên quan tới sốc.
Trong hầu hết các tình huống cấp cứu, thuốc vận mạch được sử dụng để điều biến sự tuần hoàn của máu, tái lập tưới máu mô và cơ quan.
Lựa chọn thuốc vận mạch phù hợp dựa vào tình trạng lâm sàng, các đánh giá về cung lượng tim, thể tích nhát bóp, sức cản mạch hệ thống, tình trạng dịch, tình trạng co hay giãn mạch.
Sử dụng các thuốc vận mạch cần hiểu rõ cơ chế tác dụng, tác dụng, liều dùng, cách dùng của từng loại thuốc.
Luôn theo dõi sát tình trạng, đáp ứng của bệnh nhân để có những điều chỉnh phù hợp.

2.Chỉ định

2.1. Adrenaline (Epinephrine)

2.1.1. Đặc điểm tác dụng của adrenaline

Adrenaline có hoạt tính đồng vận cả receptor alpha và beta adrenergic, do đó tác dụng hết sức đa dạng, gây thách thức khi sử dụng trên lâm sàng.

Tác dụng adrenaline phụ thuộc vào liều:

Liều từ 2 đến 10 µg/phút, tác dụng của adrenaline trên các receptor beta là chủ đạo. Tác dụng hoạt hóa β1 làm tăng tần số tim, tăng thể tích nhát bóp, vì vậy làm tăng cung lượng tim cũng như tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Tác động hoạt hóa các receptor β2, gây giãn cơ trơn tại các tiểu động mạch của cơ vân, phần nào đối nghịch lại tác động co mạch gây ra bởi các receptor alpha tạo nên nhiều tác động khác nhau trên mức HA trung bình.
Liều cao hơn 10 µg/phút, adrenaline gây hoạt hóa ưu thế receptor alpha, gây co mạch, làm tăng HA trung bình thông qua tăng tổng sức cản ngoại vi.

Adrenaline có nguy cơ gây rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, co mạch tạng mạnh ở liều cao, làm tăng nguy cơ thiếu máu tạng ( đặc biệt các tạng trong ổ bụng).

2.1.2. Chỉ định adrenaline

Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, vô tâm thu, nhịp chậm.
Vai trò đầu tay, tối quan trọng trong phản ứng phản vệ, đặc biệt là sốc phản vệ. Hỗ trợ huyết động trong điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng, sốc tim.
Điều trị co thắt phế quản nghiêm trọng ( trong hen phế quản nguy kịch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng).
Nhịp chậm có triệu chứng hoặc bloc nhĩ thất không đáp ứng với atropin hoặc tạo nhịp ngoài.

2.2. Noradrenaline (Norepinephrine)

2.2.1. Đặc điểm tác dụng của noradrenaline

Noradrenaline tác động lên cả receptor α và β. Là đồng vận của cả receptor α1 và α2, hoạt hóa receptor β1 yếu hơn adrenalin, tác động trên receptor β2 thì yếu hơn nhiều.
Tăng sức cản mạch hệ thống (với tác dụng trên receptor α1).
Tăng sức co cơ tim, nhưng tác dụng này vừa đủ để duy trì cung lượng tim không đổi (khi sức cản hệ thống tăng). Khi tăng liều noradrenaline có thể làm tăng hoạt hóa receptor β1, tăng hồi lưu tĩnh mạch, do vậy có thể làm tăng cung lượng tim. Trên tần số tim, do phản xạ baroreceptor, noradrenalin có thể gây giảm tần số tim. Khi dùng với liều cao, do tác dụng trên receptor β1 tăng, norepinephrine có thể làm tăng tần số tim.

2.2.2. Chỉ định dùng noradrenaline

Noradrenaline được coi là thuốc vận mạch đầu tay cho tất cả các tình trạng sốc, bao gồm cả những sốc không phân biệt được nguyên nhân (sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích…).
Noradrenaline được khuyên dùng trong tình huống sốc tim, đặc biệt sốc tim do nhồi máu cơ tim. Các khuyến cáo gần đây ưu tiên sử dụng phối hợp noradrenaline và dobutamine, thay vì dopamine trong các tình huống sốc tim.

2.3. Dobutamine

2.3.1. Đặc điểm tác dụng của dobutamine

Dobutamine làm tăng sức co bóp cơ tim, từ đó tạo ra tác dụng làm tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim phụ thuộc liều.
Dobutamine làm giảm nhẹ sức cản mạch hệ thống, trừ khi sử dụng với liều cao ( > 10 – 15 µg/kg/phút), vì lúc này tác dụng trên receptor α1 chiếm ưu thế. Vì vậy, tác dụng trên HA của dobutamine là rất khó để dự đoán trước, phụ thuộc vào mức độ thay đổi của cung lượng tim (CO) và sức cản mạch hệ thống (SVR) so với mức nền ban đầu.
Dobutamine ảnh hưởng tới tần số tim, tác dụng này phụ thuộc liều, do đó sẽ ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp. Dobutamine liều thấp (< 5 µg/kg/phút) làm tăng thể tích nhát bóp thông qua tác dụng tăng sức co cơ tim mà không làm tăng nhịp quá nhiều nhưng với liều cao (>10 µg/kg/phút) dobutamine gây giảm thể tích nhát bóp do tác động gây nhịp nhanh, làm giảm thời gian đổ đầy thất thì tâm trương. Sử dụng dobutamine kéo dài gây tình trạng kháng thuốc do hiện tượng điều hòa giảm của receptor β1, vì vậy đòi hỏi liều dùng cao hơn để đạt hiệu quả lâm sàng.

2.3.2. Chỉ định Dobutamine

Các chỉ định chủ yếu:

Các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái gây nên: sốc tim, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp, giảm tưới máu tạng (rối loạn ý thức, tăng men gan, suy thận chức năng…) tăng áp lực đổ đầy tâm thất trái cuối thì tâm trương (≥18 mmHg) trong các bệnh cảnh suy tim cấp hoặc đợt cấp mất bù suy tim mạn tính.

Dobutamine sử dụng để hỗ trợ huyết động trong nhồi máu cơ tim cấp có HA tâm thu < 100 mmHg, sử dụng phối hợp với các thuốc vận mạch khác trong sốc tim ( noradrenalin, adrenalin…)

Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropin hoặc tạo nhịp ngoài.

Một số chỉ định khác:

Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật hoặc các thủ thuật chẩn đoán phức tạp.

Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim khi lâm sàng mệt nhiều.

Điều trị bắc cầu ở bệnh nhân suy tim với điều trị nền tảng (ví dụ: ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm).

Liệu pháp bắc cầu cho bệnh nhân suy tim trơ trong thời gian chờ ghép tim hoặc đặt thiết bị hỗ trợ cơ học.

Liệu pháp duy trì liên tục cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối điều trị giảm nhẹ và chăm sóc tại nhà hoặc viện dưỡng lão.

Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân hồi tỉnh sau phẫu thuật tim.

Để cải thiện chức năng thận và lượng nước tiểu ở bệnh nhân suy tim ứ huyết nằm viện có biểu hiện giảm cung lượng, khi các điều trị cơ bản và thuốc lợi tiểu kém hiệu quả.

Hỗ trợ chức năng tâm thu thất phải khi có suy thất phải.

Đánh giá dự trữ co bóp tâm thất (trái hoặc phải) trong các nghiệm pháp gắng sức. Đánh giá hẹp van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân cung lượng thấp và chênh áp qua van động mạch chủ thấp.

Đánh giá tưới máu cơ tim trong các nghiệm pháp gắng sức như: Siêu âm tim gắng sức, cộng hưởng từ cơ tim gắng sức đánh giá tưới máu cơ tim…

3.Chống chỉ định

Các thuốc vận mạch không có chống chỉ định tuyệt đối, trừ khi bệnh nhân được ghi nhận có dị ứng với thuốc.

4.Tác dụng không mong muốn

Theo hội tim mạch học Hoa Kỳ,tác dụng không mong muốn của các loại thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim phụ thuộc vào cơ chế tác dụng. Đối với các loại thuốc cường beta giao cảm, rối loạn nhịp là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất. Một số tác dụng phụ cụ thể sẽ được mô tả ở đây.

4.1. Adrenaline (Epinephrine)

Những tác dụng phụ do bản thân cơ chế tác động thần kinh của thuốc như: nhịp nhanh, lo lắng, bồn chồn, run rẩy, chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, đỏ bừng và đỏ da mặt và da.
Tăng huyết áp và tăng hậu gánh.
Có thể làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim tồi tệ hơn.
Giảm lưu lượng máu đến da và ruột, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử. Gây co mạch thận, có thể làm giảm lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận. Hạ kali máu và tăng đường huyết.
Có thể gây ra tình trạng tăng nhãn áp góc đóng.
Tăng nguy cơ phát triển các khối u lành thượng thận. Gây hoại tử mô cục bộ nếu xảy ra thoát thuốc ngoại mạch.
Trong một số bệnh cảnh đặc biệt, adrenaline còn có thể gây ra những tác dụng phụ khó lường như sau:
Có thể gây tụt huyết áp trong trường hợp bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn mà chưa được bồi phụ đầy đủ.
Có thể gây ra tình trạng “quá mức nhạy cảm” với noradrenaline nếu dùng kết hợp, khiến huyết áp khó kiểm soát.
Khi có cản trở đường ra thất trái, adrenaline có thể làm tệ hơn tình trạng huyết động do giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

4.2. Noradrenaline (Norepinephrine)

Với cơ chế và đích tác động có nhiều điểm chung với adrenaline, noradrenaline cũng gây ra nhiều tác dụng phụ tương tự. Cụ thể như sau:

Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim.
Tăng huyết áp.
Làm tình trạng thiếu máu cơ tim tệ hơn. Hoại tử mô nếu xảy ra thoát thuốc ngoại mạch.
Giảm lưu lượng máu đến dẫn đến thiểu dưỡng thậm chí hoại tử các cơ quan bộ phận “không sống còn”, đặc biệt là da và ruột.
Co mạch thận có thể làm giảm lưu lượng máu thận. Tăng đường huyết.

Ngoài ra, việc dừng sử dụng noradrenaline quá nhanh có thể dẫn đến tụt huyết áp đột ngột, vì vậy noradrenaline phải được “cai” một cách từ từ, đi kèm với sự theo dõi sát và liên tục các trị số huyết áp.

4.3. Dobutamine

Với cơ chế kích thích các thụ thể beta, dobutamine mang đến tác dụng như tăng tần số tim, tăng sức co bóp và tăng tính kích thích của cơ tim, nâng huyết áp, kèm theo đó là sự giãn nhẹ mạch ngoại biên và giãn phế quản. Các tác dụng phụ của thuốc cũng chủ yếu đến từ chính cơ chế tác động của nó.
Nhịp nhanh.
Tăng ngoại tâm thu thất (ở khoảng 5% bệnh nhân theo một số nghiên cứu). Mặc dù tăng huyết áp tâm thu là một tác dụng phổ biến của dobutamine, trong một số ít trường hợp, tụt huyết áp có thể xảy ra do giảm sức cản mạch hệ thống. Có thể gây tình trạng viêm mạch (nhất là khi sử dụng kéo dài) 1 – 3% các bệnh nhân được điều trị bằng dobutamine có thể buồn nôn, nhức đầu,đau thắt ngực, đau ngực không đặc hiệu, đánh trống ngực, khó thở, nổi mẩn da,sốt,… và cũng đã ghi nhận những trường hợp có giảm tiểu cầu. Giảm nhẹ nồng độ kali máu.
Đặc biệt ở những bệnh nhân có cản trở đường ra thất trái ( hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại..) dobutamine có thể khiến tình trạng cản trở đường ra trở nên nặng nề hơn.
Dobutamine chứa natri metabisulfate, có thể gây ra những phản ứng mẫn cảm ở bệnh nhân có hen.