Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin trong điều trị tăng huyết áp

Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (RAS), đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) thường được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Thuốc ức chế men chuyển có thêm ưu điểm là có tác dụng phụ thuận lợi hơn so với thuốc chẹn giao cảm, thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. 

1. Tổng quan về thuốc ức chế men chuyển Angiotensin

Kể từ khi captopril được giới thiệu vào năm 1977, thuốc ức chế men chuyển (ACE) đã được sử dụng rộng rãi để điều trị tăng huyết áp và ba biến chứng chính của nó: nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim sung huyết và bệnh thận mãn tính. 50 – 60% bệnh nhân Da trắng có đáp ứng tốt với liệu pháp đơn trị liệu bằng thuốc ức chế men chuyển, tỷ lệ đáp ứng tương tự như các thuốc hạ huyết áp đầu tay khác. Thuốc ức chế men chuyển có thêm ưu điểm là có tác dụng phụ thuận lợi hơn so với thuốc chẹn giao cảm, thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Nhiều hiệp hội đã khuyến cáo thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) là liệu pháp đầu tiên hoặc thứ hai trong điều trị tăng huyết áp.

2. Chỉ định sử dụng cụ thể thuốc ức chế men chuyển Angiotensin

Có một số bối cảnh trong đó thuốc ức chế men chuyển là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn vì những lợi ích có thể có ngoài việc hạ huyết áp

Bao gồm:

• Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF)
• Bệnh thận mạn tính protein niệu, cả đái tháo đường và không đái tháo đường
• Sau nhồi máu cơ tim ở hầu hết các bệnh nhân, đặc biệt là những người bị suy tim hoặc giảm chức năng tâm thu

3. Đáp ứng hạ huyết áp

Sự hạ huyết áp sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển dường như chủ yếu là do giảm hình thành angiotensin II, nhưng giảm thoái hóa kinin có thể góp phần bằng cả giãn mạch trực tiếp và tăng sản xuất prostaglandin giãn mạch.

Công dụng của thuốc ức chế men chuyển với thuốc lợi tiểu có tác dụng hiệp đồng, đạt được huyết áp mục tiêu ở 85% bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ. Đáp ứng hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu thường bị hạn chế bởi sự gia tăng giải phóng renin do giảm thể tích tuần hoàn và sau đó là sản xuất angiotensin II, tác dụng này được ngăn chặn bằng cách ức chế men chuyển, dẫn đến giảm huyết áp nổi bật hơn. Vì những lý do tương tự, chế độ ăn hạn chế natri cũng có thể tăng cường phản ứng với chất ức chế men chuyển.

Thuốc ức chế men chuyển giảm thiểu một số thay đổi chuyển hóa gây ra bởi liệu pháp lợi tiểu. Ví dụ, hạ kali máu ít nổi bật hơn vì giảm hình thành angiotensin II do thuốc ức chế men chuyển gây ra dẫn đến giảm tiết aldosterone. Thuốc ức chế men chuyển cũng không gây ra tình trạng không dung nạp glucose, tăng lipid máu hoặc tăng axit uric máu; có thể làm tăng độ nhạy insulin; và có thể giảm thiểu hoặc ngăn ngừa sự gia tăng nồng độ glucose, cholesterol và axit uric trong huyết thanh do thuốc lợi tiểu gây ra.

Ngoài thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng hiệu quả với thuốc ức chế men chuyển.

4. Liều lượng thuốc ức chế men chuyển Angiotensin

Cũng như các thuốc hạ huyết áp khác, liều lượng thích hợp có thể giảm thiểu tỷ lệ tác dụng phụ. Để giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp khi dùng liều đầu tiên do nồng độ angiotensin II giảm đột ngột, bệnh nhân không nên bị suy giảm thể tích tuần hoàn. Liều ban đầu có thể giảm một nửa ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người bị suy tim có nguy cơ hạ huyết áp cao hơn. Các tác dụng phụ khác ngoài tác dụng phụ liên quan đến hạ huyết áp có thể xảy ra với thuốc ức chế men chuyển, phổ biến nhất là ho, ít gặp hơn là tăng kali máu và hiếm khi phù mạch. Thuốc ức chế men chuyển bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai

Thời gian tác dụng thay đổi với các thuốc ức chế men chuyển khác nhau. Một số thuốc ức chế men chuyển có thể được dùng một lần mỗi ngày (ví dụ: trandolapril, lisinopril và benazepril ). Việc sử dụng các thuốc tác dụng kéo dài một lần mỗi ngày sẽ cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân, giảm chi phí, duy trì kiểm soát hơn và giảm tăng huyết áp đột ngột khi thức dậy vào buổi sáng sớm, hy vọng nhờ đó làm giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng vào thời điểm này .

Sau khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân nên được kiểm tra lại sau vài tuần để đạt được hiệu quả hạ huyết áp đầy đủ. Nếu huyết áp không giảm hoặc giảm nhẹ khi dùng đủ liều, có thể ngừng thuốc và bắt đầu dùng loại thuốc khác. Ngoài ra, một loại thuốc khác có thể được thêm vào, chẳng hạn như thuốc chẹn kênh canxi.

Nếu huyết áp của bệnh nhân giảm do thuốc ức chế men chuyển nhưng không đạt được huyết áp mục tiêu, có thể tăng dần liều lượng đến mức tối đa. Tuy nhiên, việc bổ sung một loại thuốc thứ hai từ một nhóm khác sẽ mang lại hiệu quả hạ huyết áp lớn hơn nhiều.

Ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch lan toả hoặc suy thận, những người có nhiều khả năng bị hẹp mạch máu, nên đo lại nồng độ creatinine huyết tương trong vòng một đến hai tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB để đảm bảo duy trì tưới máu thận. Tuy nhiên, sự gia tăng vừa phải và không tăng dần của creatinine huyết tương ở những bệnh nhân này không nên ngừng điều trị ngay lập tức.