Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
1. Nguyên tắc điều trị bệnh tay chân miệng:
– Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
– Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
– Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC…)
– Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
2. Phân tuyến điều trị tay chân miệng:
2.1. Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân:
– Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1
– Chuyển tuyến: đối với bệnh tay chân miệng độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dưới 12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.
– Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng.
2.2. Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân.
– Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và 2a.
– Chuyển tuyến: đối với bệnh tay chân miệng độ 2b trở lên hoặc độ 2a có bệnh phối hợp kèm theo.
– Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng.
2.3. Bệnh viện đa khoa, đa khoa khu vực, chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh.
– Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ.
– Chuyển tuyến: Đối với bệnh tay chân miệng độ 3,4 khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực Nhi, đảm bảo chuyển tuyến an toàn.
– Điều kiện:
+ Bác sỹ, điều dưỡng được huấn luyện nâng cao về điều trị và hồi sức bệnh tay chân miệng.
+ Có đơn nguyên điều trị bệnh tay chân miệng.
2.4. Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các bệnh viện được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối của các khu vực.
– Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ.
– Điều kiện:
+ Bác sỹ, điều dưỡng được huấn luyện nâng cao về điều trị và hồi sức bệnh tay chân miệng.
+ Có đầy đủ trang thiết bị cấp cứu, hồi sức bệnh tay chân miệng.
+ Có đơn vị huấn luyện bệnh tay chân miệng.
3. Điều trị cụ thể bệnh tay chân miệng:
3.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
– Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
– Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) hoặc 15 mg/kg/lần (toạ dược) mỗi 6 giờ.
– Vệ sinh răng miệng.
– Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
– Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
– Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao ≥ 39oC.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
3.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
3.2.1. Độ 2a:
– Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lặp lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol, không dùng thuốc hạ sốt nhóm aspirin). Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40 mg/kg/ngày.
– Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống.
– Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
3.2.2. Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức
– Nằm đầu cao 30°.
– Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
– Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
– Thuốc:
+ Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
+ Immunoglobulin:
√ Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
√ Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường quy. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
– Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
3.3. Độ 3: Điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực
– Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, sau 30 – 60 phút nếu đáp ứng kém nên đặt nội khí quản giúp thở sớm.
– Chống phù não: nằm đầu cao 30 , hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
– Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. Liều tối đa: 30 mg/kg/24 giờ.
– Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
– Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút (không dùng Dopamin).
– Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm dần liều milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng milrinone.
– Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
– Hạ sốt tích cực.
– Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
3.4. Độ 4: Điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực
– Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
– Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
– Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
– Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
– Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
– Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg
– Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng;
Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
4. Tiêu chuẩn xuất viện:
Người bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện không chỉ ổn định về lâm sàng mà còn phải ổn định về các biến chứng và di chứng. Đối với các trường hợp bệnh tay chân miệng điều trị nội trú khác có thể xuất viện khi có đủ 4 điều kiện sau:
– Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt)
– Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.
– Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng
(nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát).
– Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng.
5. Phòng bệnh tay chân miệng
5.1. Nguyên tắc phòng bệnh:
– Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.
– Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
5.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:
– Cách ly theo nhóm bệnh.
– Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
– Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
– Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.
5.3. Phòng bệnh tại cộng đồng:
– Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
– Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
– Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10 – 14 ngày đầu của bệnh.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay – chân – miệng (Ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Leave a Reply