Chẩn đoán và điều trị viêm màng não mủ trẻ em

Viêm màng não (VMN) là tình trạng viêm ở màng nuôi, màng nhện và khoang dưới nhện suốt từ não bộ đến tủy sống. Tần suất mắc bệnh còn khá phổ biến, tỷ lệ tử vong, các biến chứng và di chứng tâm thần kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng.

1. Lâm sàng viêm màng não mủ trẻ em

Bệnh sử: khởi phát hai kiểu chính

– Khởi phát đột ngột, diễn tiến nhanh: sốc, DIC, và giảm tri giác dần dần dẫn đến hôn mê và tử vong.

– Khởi phát VMN với sốt nhiều ngày trước đó hoặc kèm theo triệu chứng hô hấp trên hoặc triệu chứng đường tiêu hóa là dấu hiệu của hệ thần kinh trung ương như ngủ gà hay kích thích.

Triệu chứng cơ năng:

Sơ sinh và nhũ nhi:

+ Thóp phồng.

+ Thân nhiệt không ổn định: sốt hoặc hạ thân nhiệt (60%)

+ Giảm vận động và chú ý.

+ Nôn, bú kém, quấy khóc vô cớ, li bì, yếu chi, giật mình.

+ Co giật: 20-50%

+ Yếu tố nguy cơ: sinh non, cân nặng lúc sinh thấp, viêm màng ối, nhiễm GBS âm đạo, ối vỡ lâu, sang chấn, thai suy, bị Galactosemia, bất thường niệu…

Khám:

+ Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng.

+ Vàng da, ban xuất huyết, gan lách to, thiếu máu.

+ Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, hôn mê, rối loạn trương lực cơ, phản xạ nguyên phát.

+ Rối loạn hô hấp: Thở nhanh, thở không đều, cơn ngưng thở.

+ Rối loạn tuần hoàn: Tim nhanh, mạch nhẹ, CRT>2s.

Trẻ lớn:

– Tam chứng màng não: sốt, đau đầu, cổ gượng.

– Ngủ gà, kích thích, lẫn lộn, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn.

– Co giật.

– Yếu tố nguy cơ: Vô lách, suy giảm miễn dịch, Thiếu máu hồng cầu hình liềm, cấy ốc tai, , nhiễm trùng hô hấp trên, Chấn thương sọ não hở, chủng ngừa không đủ..

* Khám:

+ Triệu chứng nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn: Sốt cao, lạnh run, đau cơ, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ.

+ Nhóm triệu chứng màng não: cổ gượng, Kernig, Brudzinski.

minh-hoa-viem-mang-nao

+ Tam chứng cushing: Huyết áp tăng, mạch nhanh, rối loạn nhịp thở.

+ Dấu hiệu khác: Phù gai thị, song thị, liệt dây thần kinh sọ,

2. Chẩn đoán cận lâm sàng viêm màng não mủ

2.1 Dịch não tủy

Chỉ định: tất cả những trẻ nghi ngờ viêm màng não

Sốt + bất kỳ triệu chứng thần kinh nào
Hội chứng màng não
Hội chứng tổn thương não
Co giật: ko phải co giật lành tính
Rối loạn tri giác
Dấu t hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng tổn thương tủy: yếu liệt một hay nhiều chi
Trẻ sơ sinh có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

Chống chỉ định

Tuyệt đối:

– Thoát vị não

– Khối choán chỗ khu trú

– Suy hô hấp, sốc

– Nhiễm trùng da nơi chọc dò.

– Rối loạn đông máu nặng

– Tổn thương cột sống cổ

Tương đối

– Nghi ngờ có khối choán chỗ khu trú

– Bệnh Hemophilia, giảm tiểu cầu hoặc bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông.

Biện luận kết quả

	Sơ sinh	Ngoài sơ sinh	VMN vi khuẩn	VNMN virus	VMN lao	VMN do nấm
Màu	Trắng trong; vàng trong;	Trắng trong	Mờ	Trong	Vàng chanh	trong
Tế bào	< 30	< 5	100-10000, đa nhân	10-1000, lympho	10-500, lympho	5-500
Glu	30-120mg/dl	40-80 mg/dl	<1/2 máu	Bt	Giảm	Giảm
Lactat	–	–	>3 (4)	Tăng nhẹ or bt	Tăng nhẹ	Tăng nhẹ or bt
Protein	0,3-1.5 g/l	0.2-0.45 g/dl	1-5 g/l	0.5-2	1-30	0.25-5

Vi sinh: giá trị chẩn đoán xác định viêm màng não

Nhuộm Gram

Ø Phế cầu: song cầu gram (+)

Ø Não mô cầu: song cầu gram ( -)

Ø Hib: cầu trực khuẩn gram ( –)

Ø Tụ cầu: Liên cầu gram (+) dạng chùm

Ø E.coli: trực trùng gram (–)

Ø Streptococcus nhóm B: liên cầu gram (+)

Cấy DNT
Latex : não mô cầu, phế cầu, Hib, Strep B, E.coli;(có kết quả sau 6-12h)
PCR, tìm kháng thể trong DNT

2.2 Xét nghiệm khác

Công thức máu: Bạch cầu tăng, Hct giảm, Tiểu cầu tăng (khi phản ứng viêm mạnh) và giảm khi có nhiễm khuẩn nặng + chấm xuất huyết à lưu ý đông máu nội mạch lan tỏa.
Cấy máu: Tất cả bệnh nhân nghi ngờ. Cấy máu có giá trị lựa chọn kháng sinh thay thế khi không đáp ứng điều trị ban đầu.
Sinh hóa máu:

+ Ion đồ, Ure, Creatinin, đường máu nên được thực hiện để đánh giá SIADH, quản lý dịch xuất nhập, so sánh đường máu/DNT.

+ PCT, CRP có giá trị gợi ý, CRP hỗ trợ theo dõi đáp ứng lâm sàng.

2.3 Hình ảnh học sọ não

– Siêu âm xuyên thóp: chẩn đoán loại trừ và theo dõi biến chứng.

– CT não:

Chỉ định:

+ Có dấu thần kinh khu trú, nghi ngờ có biến chứng nội sọ.

+ Cơn co giật khởi phát mới.

+ Tri giác bệnh nhân xấu dần

+ Bệnh nhi suy giảm miễn dịch nặng.

3. Chẩn đoán viêm màng não

3.1 Chẩn đoán xác định:

Sốt + dấu màng não
Bất thường Dịch não tủy:

– Mờ hay đục như nước vo gạo

– Đạm tăng, đường giảm (½ đường máu, thử cùng lúc), lactate > 3 mmol/l, tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân(50%) .

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

– • Viêm màng não siêu vi

– • Lao màng não

– • Xuất huyết não – màng não: hình ảnh xuất huyết não trên siêu âm, khi chọc dò Dịch não tủy hồng cầu không đông, CT scan giúp chẩn đoán xác định.

– • U não, áp xe não: khi có dấu thần kinh định vị, siêu âm nghi ngờ có khối choán chỗ, CT scan giúp chẩn đoán xác định.

3.3 Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng sớm:

▪ Shock nhiễm khuẩn.

▪ Hôn mê sâu, rối loạn hô hấp, tuần hoàn

▪ Liệt ½ người, liệt các dây thần kinh sọ.

▪ Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe não, nhồi máu não, xuất huyết não.

▪ Tắc mạch não, viêm dính não thất…

Biến chứng muộn:

▪ Điếc: 20-30% VMN do phế cầu

▪ Não úng thủy: vòng đầu to, khớp sọ giãn

▪ Chậm phát triển vận động, trí tuệ, tăng trương lực cơ, rối loạn ngoại tháp

▪ Động kinh

4. Điều trị viêm màng não mủ

4.1 Nguyên tắc điều trị

– Điều trị suy hô hấp, sốc (nếu có).

– Kháng sinh phù hợp: Sớm, Nhạy cảm, Diệt khuẩn, đạt nồng độ cần thiết (Liều cao, IV, đủ thời gian).

– Chống phù não

– Xử trí biến chứng.

– Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ

4.2 Kháng sinh

Chọn kháng sinh theo tác nhân

Tác nhân	Kháng sinh lựa chọn	Kháng sinh thay thế
Streptococus nhóm B	Penicilin G hoặc Ampicilin ± Gentamycin	Cefotaxim hoặc Ceftriasone
E. Coli	Cefotaxim hoặc Ceftriasone ± gentamycin	Cefepim hoặc Meropenem
Neisseria menigitidis	– Nhạy Penicilin: Penicilin G hoặc Ampicilin ± Gentamycin – Không nhạy Penicilin: Cefotaxim hoặc Ceftriasone	Cefotaxim hoặc Ceftriasone Cefepim hoặc Meropenem

Chọn kháng sinh theo lứa tuổi

Sơ sinh – 3th: Phối hợp 3 loại kháng sinh:

Cefotaxim (hoặc ceftriaxone) + Ampicillin + Gentamycin.

>3 th: Cefotaxim (hoặc ceftriaxone) + Vancomycin

Đánh giá đáp ứng sau 48 giờ

Đánh giá nhạy cảm kháng sinh

+ Diễn tiến lâm sàng

+ Thay đổi về DNT

+ Sự xuất hiện và diễn tiến của biến chứng.

Þ Chỉ định chọc dò DNT sau 24-48h (Nelson)

Sơ sinh (<2 tháng)
Không đáp ứng sau 48h (Đánh giá đáp ứng: Đường > lactate > Tế bào > đạm)
Viêm màng não do tác nhân nặng: Phế cầu kháng β – lactam, E.coli, tụ cầu.

4.3 Điều trị hỗ trợ

Đảm bảo thông khí.
Hạ sốt
Duy trì nước, điện giải, nghi ngờ SIADH và theo dõi nồng độ thẩm thấu máu và niệu
Chống phù não, tăng áp lực nội sọ: Nằm đầu cao, Manitol, hạn chế nước nhập.
Chống co giật tích cực: Phenobarbital.
Phòng ngừa hạ đường huyết.
Corticoid :Latex (+) HiB, giảm biến chứng điếc, giảm phù não, giảm tổng hợp Cytokine. Thường dùng Dexamethason (0.15mg/kg mỗi 6 giờ x 4 ngày).
Theo dõi, xử trí các biến chứng khác.

4.4 Theo dõi

Lâm sàng:

– Sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở

– Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu Tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh định vị để phát hiện kịp thời dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các biến chứng khác

– Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp) mỗi ngày.

Cận lâm sàng:

– Sau 36-48 giờ: DNT, công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị

– Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu, Na niệu mỗi ngày.

Tài liệu tham khảo
1. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – Bộ Môn Nhi. Viêm màng não Vi Khuẩn. Giáo trình Nhi khoa tập 2.