Thuốc giãn mạch nhóm ưu tiên trên động mạch

1.Giới thiệu chung

Thuốc giãn mạch (vasodilator drugs) có tác dụng giãn cơ trơn thành mạch do đó làm giãn mạch máu. Giãn động mạch làm giảm sức cản hệ thống và giảm áp lực động mạch. Giãn tĩnh mạch làm giảm áp lực máu trong tĩnh mạch do đó giảm tiền gánh của tim. Các thuốc giãn mạch có tác dụng hỗn hợp làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch, do đó có hiệu quả trong điều trị suy tim, tăng huyết áp và đau thắt ngực.

Trong thực hành lâm sàng, ngoài ứng dụng để điều trị đau thắt ngực, suy tim, tăng huyết áp, một số thuốc giãn mạch còn có hiệu quả trong điều trị một số bệnh lý khác (ví dụ: ngoài tác dụng giảm sức co bóp cơ tim, tăng hiệu quả hạ huyết áp, một số thuốc nhóm chẹn kênh canxi còn làm giảm dẫn truyền của tim, ngăn ngừa các rối loạn nhịp tim.

2.Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc giãn mạch

Thuốc giãn mạch có thể được phân loại dựa trên vị trí tác dụng (động mạch hay tĩnh mạch) hoặc theo cơ chế tác dụng của thuốc. Một số loại thuốc chủ yếu làm giãn động mạch (hydralazin) trong khi những loại khác chủ yếu tác động trên hệ tĩnh mạch (nitroglycerin). Tuy nhiên, như đã nói ở trên hầu hết các thuốc giãn mạch có đặc tính giãn động mạch và tĩnh mạch hỗn hợp (thuốc giãn mạch hỗn hợp; ví dụ: thuốc chẹn alpha, thuốc ức chế hệ angiotensin).

3.Cơ sở sử dụng thuốc giãn mạch

3.1. Thuốc giãn động mạch

Thuốc giãn động mạch giảm áp lực động mạch do làm giảm sức cản mạch hệ thống dẫn tới giảm hậu gánh thất trái, tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim; giảm thứ phát tiền gánh tâm thất và áp lực tĩnh mạch. Thuốc giãn động mạch làm giảm hậu gánh, dẫn tới giảm nhu cầu oxy của tim và do đó cải thiện tỷ lệ cung/cầu oxy, giảm tiêu thụ oxy cơ tim, tăng khả năng tưới máu mạch vành, cải thiện tình trạng đau thắt ngực. Nhu cầu oxy giảm vì sức căng thành tâm thất giảm khi áp lực động mạch chủ giảm. Một số thuốc giãn mạch cũng có thể đảo ngược hoặc ngăn ngừa co thắt động mạch, do đó có thể làm giảm các cơn đau thắt ngực. Hầu hết các loại thuốc giãn động mạch cũng làm giãn tĩnh mạch; ngoại trừ, hydralazine giãn mạch trực tiếp có tính chọn lọc với hệ thống động mạch có trở kháng.

3.2. Thuốc giãn tĩnh mạch

Thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm áp lực tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh lên tim do đó làm giảm cung lượng tim,đồng thời làm giảm nhu cầu oxy cơ tim, do vậy hữu ích trong điều trị đau thắt ngực. Nhu cầu oxy giảm vì giảm tiền gánh dẫn đến giảm sức căng thành tâm thất.

Giảm áp lực tĩnh mạch làm giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch gần, làm giảm quá trình lọc của mao mạch và giảm phù. Do đó, thuốc giãn tĩnh mạch còn được sử dụng trong điều trị suy tim cùng với các loại thuốc khác vì thuốc giúp giảm tình trạng phù phổi và / hoặc phù toàn thân do suy tim.

Do đó những thay đổi của tim và mạch máu đối với thuốc giãn tĩnh mạch rất phức tạp khi tác động cả trực tiếp và gián tiếp đều có vai trò. Những tác dụng quan trọng nhất về mặt lâm sàng cho bệnh nhân bao gồm được tóm tắt dưới đây.

Thuốc giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm:

Áp lực tĩnh mạch và tiền gánh.
Cung lượng tim.
Áp lực động mạch. Nhu cầu oxy của cơ tim.
Quá trình lọc tại mao mạch và phù nề mô.

3.3. Thuốc giãn mạch hỗn hợp

Như đã trình bày ở trên, hầu hết các thuốc giãn mạch hoạt động trên cả động mạch và tĩnh mạch, do đó được gọi là thuốc giãn mạch hỗn hợp (hoặc cân bằng). Các ngoại lệ đáng chú ý là hydralazine (chất làm giãn động mạch) và nitrate hữu cơ (chất làm giãn tĩnh mạch).

4.Nhóm thuốc ưu tiên giãn động mạch

4.1. Chỉ định chung

Thuốc giãn động mạch thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp và tăng áp động mạch phổi, suy tim và đau thắt ngực. Thuốc có tác dụng làm giảm áp lực động mạch bằng cách giảm sức cản mạch hệ thống. Hiệu quả trên nhóm bệnh nhân suy tim nhờ làm giảm tải hậu gánh thất trái, giúp tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim và gián tiếp giảm tiền gánh và áp lực tĩnh mạch thứ phát.

Các thuốc có tác dụng giãn động mạch cũng có tác dụng trên nhóm bệnh nhân đau thắt ngực vì bằng cách giảm hậu gánh, làm giảm nhu cầu oxy cơ tim ngoài ra một số thuốc còn làm giảm sự co thắt mạch vành.

4.2. Hydralazine

Hydralazine là một trong những thuốc được sử dụng đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp từ những năm 1950.

4.2.1. Cơ chế tác dụng và dược động học

Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ cơ chế hoạt động của thuốc này, nhưng dường như thuốc có tác động mạnh và trực tiếp gây giãn các cơ trơn của mạch máu, chủ yếu là tiểu động mạch. Về cơ bản, thuốc không tác động lên tĩnh mạch. Hydralazine chủ yếu giãn tiểu động mạch ở thận và ngoại biên, ngoài ra cũng có tác dụng ít lên mạch vành, mạch tạng.

Hydralazine có thể dùng đường uống do có khả năng hấp thu nhanh từ đường tiêu hóa. Tuy nhiên, sinh khả dụng biến đổi nhiều và phụ thuộc vào khả năng acetyl hóa của gan (kiểu nhanh và kiểu chậm). Có thể gặp hội chứng giống lupus do hydralazine ở nhóm acetyl hóa chậm và thường thoái triển khi dừng thuốc. Nhóm acetyl hóa nhanh có thể sẽ cần dùng liều hydralazine cao hơn bình thường. Dùng hydralazine lâu ngày có thể dẫn đến thiếu vitamin B6.

Đáp ứng lâu dài của hydralazine trên nhóm bệnh nhân suy tim: ít biến đổi nhịp tim, làm giảm sức cản mạch hệ thống và tăng khoảng 50% cung lượng tim do đó ít làm thay đổi huyết áp. Trên bệnh nhân hở van hai lá hoặc hở van động mạch chủ, thuốc làm tăng đáng kể thể tích tống máu (do giảm dòng trào ngược). Tuy nhiên, thuốc chưa chứng minh được sự cải thiện khả năng gắng sức về dài hạn.

4.2.2. Liều lượng và cách sử dụng

Cho tới ngày nay vẫn chưa hoàn toàn xác định được chính xác liều hydralazine cho những bệnh nhân có suy tim nặng. Do tính hiệu quả của các thuốc giãn mạch khác như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nên hydralazine chỉ được coi là thuốc thuộc nhóm thứ hai.

Liều khởi đầu của hydralazine dùng trong thử nghiệm A-HeFT là 37,5 mg x 3 lần/24h và tăng dần tới liều 75 mg x 3 lần/24h. Liều cao nhất hydralazine là 1200 mg/24h được dùng để điều trị suy tim, tuy nhiên hội chứng “giống lupus” xảy ra ở 15–20% bệnh nhân được dùng liều cao hơn 400 mg/24h. Tình trạng giữ nước cũng khá phổ biến khi dùng liều cao hydralazine.

4.2.3. Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn

Hydralazine chống chỉ định trong trường hợp có tiền sử lupus ban đỏ hệ thống, suy tim tăng cung lượng và tâm phế mạn cũng như hẹp hai lá, hẹp van ĐMC, viêm màng ngoài tim co thắt. Thuốc không có chống chỉ định ở phụ nữ có thai.
Thận trọng sử dụng thuốc ở liều cao ở những bệnh nhân tăng huyết áp có thể gây ra nhịp nhanh phản xạ, phù và đau thắt ngực. Các phản ứng này ít gặp ở nhóm bệnh nhân suy tim nặng do sự đáp ứng của các thụ thể áp lực kém. Nếu dùng hydralazine cho bệnh nhân suy tim phải theo dõi do hạ huyết áp tư thế và nhịp tim nhanh phản ứng trong giai đoạn đầu. Theo dõi định kỳ xét nghiệm máu (số lượng hồng cầu, bạch cầu, kháng thể kháng nhân) và nước tiểu (hồng cầu, protein).
Thận trọng và giảm liều thuốc ở bệnh nhân có tổn thương gan thận phải dùng kéo dài hoặc có tiền sử bệnh mạch máu não.

4.3. Thuốc chẹn kênh canxi đường truyền tĩnh mạch

4.3.1. Nicardipine

4.3.1.1 Cơ chế tác dụng và dược động học:

Nicardipine là thuốc thuộc nhóm chẹn kênh canxi thế hệ 2 (dihydropyridine) tan trong nước, tác dụng chọn lọc trên kênh L, có tác dụng trên cơ trơn mạch máu hơn cơ tim, làm giãn mạch vành và mạch não. Thuốc làm giảm nhanh huyết áp nhưng có rất ít tác động trên co bóp cơ tim và không có tác dụng giãn tĩnh mạch. Tác dụng giãn mạch của nicardipin ở những bệnh nhân THA nhiều hơn ở người bình thường. Ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, có hoặc không có suy giảm chức năng thất trái, nicardipine truyền tĩnh mạch làm tăng cung lượng tim, thể tích nhát bóp và phân suất tống máu nhưng không tác động lên áp lực thất trái cuối tâm trương.Thuốc có thể dung nạp tốt khi truyền liên tục tới 14 ngày.

4.3.1.2 Liều lượng và cách dùng:

Nicardipin chỉ nên được sử dụng bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm và trong môi trường có khả năng theo dõi tích cực (theo dõi huyết áp liên tục). Tốc độ truyền phải thật chính xác bằng sử dụng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt. Huyết áp và nhịp tim phải được theo dõi liên tục ít nhất 5 phút/lần trong khi truyền cho đến khi đạt được liều ổn định và tiếp tục theo dõi tới 12h sau khi dừng truyền. Thuốc phải được pha loãng đến nồng độ 0,1 – 0,2 mg/mL trước khi sử dụng trừ khi được truyền qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

Liều nicardipine thay đổi theo từng lứa tuổi và đối tượng:

Đối với người lớn trưởng thành liều được khuyến cáo khởi đầu truyền liên tục nicardipine với tốc độ 3-5 mg/h trong 15 phút đầu, có thể được tăng lên theo mức tăng 0,5 hoặc 1 mg cứ sau 15 phút. Tốc độ truyền không được vượt quá 15 mg/h. Liều duy trì khi huyết áp đạt được mục tiêu nên giảm liều dần dần, thường là từ 2 đến 4 mg/h, để duy trì hiệu quả điều trị. Nên chuyển sang thuốc huyết áp đường uống: ngừng nicardipine hoặc giảm liều trong khi có thể bắt đầu sử dụng thuốc hạ áp đường uống. Khi thuốc hạ áp đường uống được bắt đầu nên xem xét khoảng thời gian bắt đầu có tác dụng. Tiếp tục theo dõi huyết áp cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.
Đối với người cao tuổi: Các nghiên cứu lâm sàng của nicardipine không đủ những bệnh nhân trên 65 tuổi để xác định phản ứng của người cao tuổi với thuốc. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi có thể nhạy cảm hơn với nicardipine do suy giảm chức năng gan, thận. Nên truyền nicardipine liên tục với liều 1 – 5 mg/h, tùy thuộc vào huyết áp và tình trạng lâm sàng. Sau 30 phút, tùy thuộc vào đáp ứng tốc độ nên được hiệu chỉnh theo mức tăng 0,5 mg/h. Tốc độ không được vượt quá 15 mg/h.
Bệnh nhân suy gan: Nicardipine nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này. Vì nicardipine được chuyển hóa ở gan nên sử dụng chế độ liều tương tự như đối với bệnh nhân cao tuổi ở bệnh nhân suy chức năng gan hoặc giảm lưu lượng máu gan.
Bệnh nhân suy thận: Nicardipine nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này. Ở một số bệnh nhân suy thận vừa, độ thanh thải creatinine thấp hơn đáng kể và vùng cao hơn dưới đường cong (AUC). Do đó nên sử dụng các chế độ liều tương tự như đối với bệnh nhân cao tuổi ở bệnh nhân suy thận.

4.3.1.3 Chống chỉ định

Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc. Hẹp khít van động mạch chủ.
Đau ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 8 ngày đầu.
Tăng huyết áp phản ứng (ví dụ, có shunt động – tĩnh mạch, hẹp eo động mạch chủ,…).
Bệnh nhân có rối loạn di truyền không dung nạp fructose

Thuốc giãn mạch nhóm ưu tiên trên động mạch: cơ chế và chỉ định