Niacin trong điều trị rối loạn lipid máu

1.Cơ chế tác dụng

Niacin hoạt động thông qua thụ thể kết hợp protein G (GPR109A) trong tế bào mỡ, ức chế sự hình thành adenosine monophosphate nội bào và điều hòa quá trình phân giải mỡ (bằng cách giảm hoạt hóa lipase, ví dụ như lipase nhạy cảm với hormone). Điều này dẫn đến việc giảm lượng acid béo tự do được giải phóng từ tế bào mỡ có sẵn cho gan để sản xuất triglyceride và VLDL. Giảm nồng độ VLDL dẫn đến giảm sản xuất IDL và LDL ở gan và ngoại biên. Niacin cũng ức chế tế bào gan DGAT-2 và giảm tổng hợp triglyceride trong tế bào gan làm giảm triglyceride kết hợp trong VLDL.

2.Chỉ định

Niacin được chỉ định để giảm LDL và triglyceride tăng và để tăng HDL ở bệnh nhân tăng cholesterol máu nguyên phát hoặc rối loạn lipid máu hỗn hợp. Niacin là một biện pháp thay thế cho statin khi điều trị hạ LDL-C. Niacin cũng được chỉ định là liệu pháp bổ trợ để hạ triglyceride ở bệnh nhân tăng triglyceride máu nặng.

3.Chống chỉ định

Bệnh gan đang hoạt động hoặc tăng transaminase kéo dài không giải thích được
Loét dạ dày đang hoạt động.
Niacin phóng thích kéo dài là một thuốc loại C khi mang thai. Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi điều trị ở phụ nữ có thai.
Vì niacin được bài tiết vào sữa mẹ nên có khả năng xảy ra phản ứng bất lợi ở trẻ bú mẹ.

4.Liều dùng

Niacin giải phóng tức thì: Liều thông thường: 1 – 2 g chia 2 – 3 lần/24h. Liều khởi đầu 250 mg uống sau bữa ăn tối hằng ngày. Tần suất dùng thuốc và tổng liều hằng ngày có thể tăng lên sau 4 – 7 ngày cho đến khi đạt được mức LDL-C và/hoặc triglyceride mong muốn hoặc đạt được liều 1,5 – 2 g. Nếu mục tiêu không đạt được sau 2 tháng, có thể tăng liều trong khoảng thời gian 2 – 4 tuần lên 1 g x 3 lần/24h hoặc chuyển sang nhóm thuốc khác.
Niacin giải phóng kéo dài: Nên bắt đầu liều 500 mg/24h để giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tác dụng không mong muốn và không nên tăng hơn 500 mg trong giai đoạn 4 tuần. Liều duy trì là 1-2 g mỗi 24h. Uống vào lúc đi ngủ với một bữa ăn nhẹ ít béo. Khi kết hợp với statin, liều statin cần thấp hơn liều tối đa cho phép.

Khi chuyển từ niacin giải phóng nhanh sang giải phóng chậm nên bắt đầu với tổng liều thấp hơn. Nên thận trọng khi dùng niacin giải phóng chậm ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan.

5.Tác dụng không mong muốn

Các phản ứng bất lợi phổ biến nhất là đỏ bừng mặt, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, ho và ngứa. Đỏ mặt đã được báo cáo ở 88% bệnh nhân trong các thử nghiệm. Acid nicotinic gây nóng bừng mặt thông qua liên kết với thụ thể GPR109A và trung gian giải phóng các prostaglandin giãn mạch từ các tế bào Langerhans trong các lớp hạ bì. Các triệu chứng thường kéo dài trong 30-60 phút. Việc đỏ bừng mặt có thể được giảm bớt về tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng bằng việc sử dụng aspirin (lên tới liều khuyến cáo là 325 mg) trong 30 phút trước khi dùng niacin.

Trong các nghiên cứu lâm sàng, có 1% phải ngừng điều trị do tăng transaminase lớn hơn 2 lần ULN (Upper limit of normal – giới hạn trên của bình thường). Trong các nghiên cứu kết hợp statin và niacin, 1% có kinh nghiệm cho thấy có thể đảo ngược khi tăng AST hoặc ALT lên hơn 3 lần ULN. Cần theo dõi nồng độ transaminase trong huyết thanh, bao gồm AST và ALT trước khi bắt đầu điều trị, cứ sau 6 tuần và 12 tuần trong năm đầu tiên và định kỳ 3 – 6 tháng sau đó. Nên ngừng sử dụng thuốc nếu nồng độ transaminase tăng lên, đặc biệt nếu chúng tăng gấp 3 lần ULN và vẫn kéo dài hoặc nếu chúng có liên quan đến triệu chứng buồn nôn, sốt hoặc khó chịu. Nhiễm độc gan nặng đã xảy ra ở bệnh nhân thay thế niacin giải phóng nhanh bằng niacin giải phóng chậm ở liều tương đương. Niacin nên thận trọng khi bệnh nhân sử dụng một lượng lớn rượu hoặc có tiền sử bệnh gan. Dạng giải phóng chậm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.

Nguy cơ mắc bệnh cơ và tiêu cơ vân tăng khi dùng statin cùng với niacin giải phóng chậm, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường, suy thận hoặc suy giáp không được kiểm soát.

Nên thận trọng khi sử dụng acid nicotinic ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim, đặc biệt khi những bệnh nhân này cũng đang dùng thuốc vận mạch vì niacin có thể làm tăng tác dụng của các thuốc này dẫn đến hạ huyết áp tư thế.

Niacin giải phóng kéo dài có thể làm tăng nồng độ glucose và glycosylated hemoglobin (HbA1C) trong huyết thanh (nhưng nói chung < 5 mmol/L và < 0,3% tương ứng). Nồng độ glucose nên được theo dõi ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc có khả năng mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là trong vài tháng đầu sử dụng hoặc điều chỉnh liều.