Nguyên tắc điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) rất quan trọng vì đây là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao. Nắm được nguyên tắc điều trị HCC giúp cho các chuyên gia y tế có thể tối ưu hóa phương pháp điều trị và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
1. Nguyên tắc điều trị HCC
– Điều trị (các) khối HCC ở giai đoạn còn khả năng điều trị.
– Điều trị bệnh lý nền tảng hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan…).
– Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn.
2. Các phương pháp điều trị đối với tổn thương HCC
2.1. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u (phẫu thuật cắt gan)
Phẫu thuật cắt gan được coi là điều trị triệt để đối với HCC và an toàn ngay cả đối với các bệnh nhân có xơ gan. Tuy nhiên, chưa có đồng thuận trên thế giới về tình trạng u và mức độ bảo tồn chức năng gan để đạt được hiệu quả sống còn phù hợp khi chỉ định cắt gan. EASL, ESMO và AASLD chỉ đề xuất phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp chỉ có một khối u đơn độc, chức năng gan là Child-Pugh A vàkhông có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong khi đó, APASL lại đề xuất phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp có thể có nhiều u, chức năng gan Child-Pugh A và B, và có thể cả khi có xâm nhập mạch máu đại thể (như có huyết khối tĩnh mạch cửa) hay di căn ngoài gan mà có thể lấy bỏ được khi phẫu thuật cắt gan.
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan nên được thực hiện đối với các trường hợp:
– Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được (theo giải phẫu hay không theo giải phẫu).
– Thể tích gan dự kiến còn lại phù hợp với bệnh nhân. Nên đo thể tích gan để góp phần ra chỉ định cắt gan đối với các trường hợp dự kiến cắt ≥ 50% thể tích gan.
– Chức năng gan là Child-Pugh A đến B7 (Phụ lục 4). Có thể đánh giá chức năng gan dựa trên xét nghiệm thanh lọc Indocyanin green (ICG test) để quyết định mức độ cắt gan.
– Điểm hoạt động cơ thể (Performance Status – PS) 0-2, không có di căn xa.
Nên xem xét phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa cùng bên với phần gan định cắt, cũng như các trường hợp có tổn thương di căn ngoài gan (hạch cuống gan, tuyến thượng thận, di căn tại mạc nối lớn, …) có thể lấy bỏ được khi phẫu thuật cắt gan.
2.2. Phẫu thuật ghép gan
Phẫu thuật ghép gan là biện pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân điều trị cả HCC lẫn bệnh lý gan nền. Chỉ định ghép gan cho bệnh nhân HCC tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có cân nhắc tới hiệu quả của phẫu thuật cắt gan và các phương pháp điều trị tại chỗ – tại vùng, cũng như mức độ ưu tiên so với nhu cầu ghép gan của các bệnh nhân không phải là HCC.
Các hướng dẫn điều trị trên thế giới đều khuyến cáo xem Tiêu chuẩn Milan (chỉ có 01 u với kích thước khối u không quá 5cm, hay không quá0 3 u với kích thước mỗi u không quá3cm) là tiêu chuẩn vàng để ghép gan cho HCC, và ghép gan là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp HCC nằm trong Tiêu chuẩn Milan nhưng không phù hợp để phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là khi có xơ gan mất bù. Các cơ sở y tế có thể cân nhắc vận dụng các tiêu chuẩn mở rộng hơn khi chỉ định ghép gan nhưng cần có hội chẩn cụ thể.
Có thể cân nhắc các biện pháp điều trị bắc cầu để làm giảm giai đoạn HCC trước khi xem xét ghép gan.
2.3. Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u)
Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) có thể thực hiện bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation-RFA), bằng vi sóng (Microwave Ablation-MWA), bằng cách tiêm cồn vào khối u (Percutaneous Ethanol Injection-PEI) hay bằng đốt lạnh (cryoablation) trên bệnh nhân cóPS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A,B, không có di căn xa.
Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) nên thực hiện cho các trường hợp HCC có số lượng u ≤ 3 với kích thước u ≤ 3cm, hoặc có 1 u với kích thước u ≤ 5cm, nhất là khi các trường hợp này không phù hợp để phẫu thuật cắt gan (do vị trí u, do tình trạng bệnh nhân). Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) cũng được coi là biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt gan trong trường hợp u có kích thước nhỏ ≤ 3cm.
Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) nên thực hiện cho các khối u dễ tiếp cận dưới hướng dẫn của hình ảnh học (siêu âm, CT scan, MRI). Những trường hợp chỉ định phá hủy khối u kích thước > 5cm cần được hội chẩn.
Tiêm cồn vào khối u chỉ nên thực hiện khi các biện pháp phá hủy khối u (đốt u) khác không thực hiện được vì lý do kỹ thuật, và nếu sử dụng thì chủ yếu là cho u ≤ 2cm.
Đối với (các) khối u chưa loại trừ được là HCC, có thể phối hợp sinh thiết và phá hủy u tại chỗ trong cùng một lần nằm viện.
2.4. Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất
Có các hình thức như:
– Nút mạch hóa chất thường quy (conventional TransArterial Chemo-Embolization – cTACE)
– Nút mạch sử dụng hạt nhúng hóa chất (Drug-eluting bead TACE – DEB-TACE)
TACE được chỉ định cho các trường hợp HCC mà khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, chưa có xâm nhập mạch máu và chưa có di căn ngoài gan, trên bệnh nhân có PS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A,B. TACE nên được thực hiện chọn lọc hay siêu chọn lọc để tăng hiệu quả, giảm biến chứng và giảm ảnh hưởng đến phần gan lành quanh u.
TACE chọn lọc cũng được chỉ định cho các trường hợp u nhỏ nhưng không thể thực hiện đốt u được do vị trí khó hay do có các bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ biến chứng.
Trong một số trường hợp có u đã vỡ hoặc có nguy cơ vỡ mà tình trạng chức năng gan hoặc tình trạng cơ thể không cho phép làm TACE thì có thể làm nút mạch đơn thuần (TransArterial Embolization – TAE) để điều trị tạm thời.
Đánh giá hiệu quả của TACE cần dựa vào hình ảnh học và sự thay đổi của các chỉ dấu sinh học cũng như của chức năng gan sau TACE. Tại Việt Nam, có thể thực hiện TACE nhiều lần nếu (các) khối u còn tiến triển hoặc xuất hiện u mới và tình trạng chức năng gan và tình trạng cơ thể cho phép. Cần hội chẩn để đánh giá TACE thất bại hay không trước khi quyết định ngưng làm TACE tiếp tục để chuyển sang hóa trị toàn thân.
2.5. Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy – SIRT)
Sử dụng hạt vi cầu phóng xạ Ytrium-90 (90Y) bơm vào động mạch nuôi khối u gan. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gây tắc mạch.
Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuôi dưỡng u và bức xạ bêta năng lượng 0,93MeV được phát ra từ đồng vị phóng xạ 90Y gắn trên các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh.
– Chỉ định:
+ HCC không còn khả năng phẫu thuật, hoặc có chống chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
+ Tổng trạng còn tốt ECOG ≤ 1, chức năng gan còn bù (Child-Pugh A, B)
+ Shunt lưu thông hoạt tính phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình Tc-99m MAA
+ Chưa từng xạ trị trước đó vào gan
– Chống chỉ định:
+ Có luồng thông động mạch gan-phổi (shunt gan-phổi) lớn (> 20%)
+ Xơ gan mất bù, bệnh não gan
+ Thể trạng quá yếu, dự kiến thời gian sống thêm dưới 3 tháng.
2.6. Truyền hoá chất qua động mạch gan (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy – HAIC)
Phương pháp sử dụng buồng truyền và dây dẫn đặt chọn lọc vào động mạch gan sau khi đã nút tắc các nhánh mạch của động mạch gan cấp máu cho các tạng khác. Phương pháp này giúp đưa hóa chất khu trú tại gan nên giảm các tác dụng phụ hơn so với hóa trị toàn thân. Hóa chất thường dùng là tổ hợp liều thấp của Cisplatin với 5-Fluorouracil (phác đồ FP liều thấp). Chỉ định chủ yếu cho các trường hợp HCC giai đoạn tiến xa có xâm lấn tĩnh mạch cửa. Các biến chứng của phương pháp này bao gồm: viêm tắc mạch, loét dạ dày ruột do rò thuốc và nhiễm khuẩn hoặc tắc dây truyền.
2.7. Xạ trị
– Xạ trị chiếu ngoài
+ Chỉ định: xạ trị chiếu ngoài bằng máy gia tốc có thể dùng đối với những trường hợp không phẫu thuật được. Lựa chọn trường chiếu xạ phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u. Liều xạ trị tùy thuộc vào thể tích trường chiếu, dao động từ 50-70Gy, phân liều 2Gy/ngày.
+ Chỉ định xạ trị toàn gan trong những trường hợp điều trị giảm nhẹ triệu chứng, liều xạ 21Gy, phân liều 3Gy/ngày.
+ Ngoài ra, có thể chỉ định xạ trị cho những trường hợp HCC di căn xương, di căn não, di căn phổi, di căn hạch. Thể tích và liều xạ phụ thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương.
+ Mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.
+ Kỹ thuật: có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy – VMAT).
– Xạ phẫu
– Xạ phẫu định vị thân (Stereotatic Body Radiation Therapy – SBRT)
– Cấy hạt phóng xạ
2.8. Điều trị toàn thân
Các trường hợp HCC tiến triển, không còn chỉ định phẫu thuật, nút mạch, đốt u thì có thể xem xét dùng điều trị toàn thân: Điều trị đích và điều trị miễn dịch, hóa trị toàn thân có thể áp dụng trong HCC nhưng hiệu quả rất hạn chế.
Nguồn tham khảo: Bộ Y tế
Leave a Reply