Lóc tách động mạch chủ là tình trạng cấp cứu, do rách lớp nội mạc tạo thông nối hay khối máu tụ giữa lớp nội mạc và lớp giữa của thành động mạch chủ. Các biến chứng khác bao gồm: tràn máu, chèn ép tim, hở van động mạch chủ, hội chứng giảm tưới máu phần gần và xa.
1.Định nghĩa
Là tình trạng cấp cứu, do rách lớp nội mạc tạo thông nối hay khối máu tụ giữa lớp nội mạc và lớp giữa của thành động mạch chủ, hình thành lòng thật và lòng giả.Gọi là cấp tính nếu xuất hiện <14 ngày; bán cấp nếu 15-90 ngày và mạn tính nếu >90 ngày.
Phần lớn trường hợp lóc tách khởi phát từ sự rách lớp áo trong (nội mạc) dẫn đường cho máu đi vào lớp áo giữa gây lóc tách, lóc tách có thể đi ngược chiều hoặc xuôi chiều, có thể làm vỡ động mạch chủ nếu phá vỡ lớp áo ngoài hoặc lóc tách vào lại lòng mạch thông qua một chỗ rách nội mạc thứ 2. Các biến chứng khác bao gồm: tràn máu, chèn ép tim, hở van động mạch chủ, hội chứng giảm tưới máu phần gần và xa.
2.Phân loại:
Bệnh suất, tử suất và điều trị tùy thuộc vào có hay không lóc tách đến động mạch chủ ngực đoạn lên, do đó phân loại tùy theo có liên quan đến động mạch chủ đoạn lên hay không.
2.1 Phân loại DeBakey:
- Loại I (50% lóc tách): Tồn thương lóc tách này bắt đầu từ động mạch chủ lên và kéo dài ít nhất đến quai động mạch chủ và đôi khi vượt quá quai động mạch chủ.
- Loại II (35%): Tổn thương lóc tách bắt đầu và nằm trong động mạch chủ lên (gần với thân động mạch cách tay đầu hoặc động mạch vô danh).
- Loại III (15%): Lóc tách bắt đầu từ động mạch chủ xuống ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái và có thể kéo dài xuống phía dưới, một số ít trường hợp tiến triển lan về phía đầu gần. Lóc tách loại IIIa bắt đầu từ dưới chỗ chia nhánh động mạch dưới đòn và tổn thương chỉ ở động mạch chủ ngực. Tách động mạch chủ loại IIIb bắt đầu từ dưới chỗ chia ra động mạch dưới đòn trái và kéo dài xuống dưới cơ hoành.
2.2 Phân loại Stanford
- Stanford Type A: Tổn thương có liên quan đến ĐMC lên và cung ĐMC và có thể / không liên quan ĐMC xuống.
- Stanford Type B: Tổn thương liên quan đến ĐMC xuống phía xa của động mạch dưới đòn trái.
Phân loại Stanford đã thay thế phân loại DeBakey.
Phương thức điều trị của 2 nhóm rất khác nhau:
- Stanford Type A: điều trị ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch .
- Stanford Type B : điều trị nội khoa ( nếu không phức tạp).
Hình 1: Phân loại phình lóc tách động mạch chủ.
3.Nguyên nhân
- Lóc tách thường ở vị trí phình và do đó các yếu tố nguy cơ gây phình và lóc tách tương tự nhau, ví dụ: cao tuổi, tăng huyết áp, bệnh van động mạch chủ 2 mảnh, hội chứng Marfan, tiền sử gia đình phình động mạch chủ ngực hay lóc tách. Tuy nhiên, lóc tách có thể xảy ra những đoạn động mạch chủ không phình.
- Những thủ thuật liên quan đến động mạch chủ như thông tim, bóng đối xung trong động mạch chủ, phẫu thuật tim.
- Cocain có thể khởi phát lóc tách.
- Tổn thương động mạch chủ do chấn thương điển hình có thể gây đứt ngang dẫn đến lóc tách.
4.Triệu chứng lâm sàng:
Đau là triệu chứng thường gặp nhất(90%). Cần hỏi đặc điểm cơn đau về khởi phát, độ nặng, kiểu đau, hướng lan có thể giúp ích.
- Khởi phát một cách đột ngột chiếm 84% số ca. Điển hình đau nhiều nhất lúc khởi đầu, không điển hình trong hội chứng mạch vành cấp.
- Đau dữ dội 90% số ca.
- Kiểu đau như xé rách, bị cắt hay dao đâm cũng thường gặp.
- Vị trí đau có thể liên quan đến vị trí lóc tách và hướng lan phần xa bị lóc tách: Type A đau phía trước nhiều hơn gấp 2 lần so với sau lưng.Type B đau sau lưng chiếm 2/3 số ca, nhưng đau ngực cũng có thể xảy ra.
- Đau bụng cũng có thể là biểu hiện đơn độc của lóc tách và đau cũng có thể khu trú ở cổ, thắt lưng hay các chi.
- Cơn đau thường liên tục nhưng cũng có thể giảm đi
- Khi không có cơn đau , bệnh nhân thường biểu hiện ngất, đột quỵ hay suy tim.
- Huyết áp: Lúc đầu, khoảng 1/3 bệnh nhân có tăng huyết áp, khoảng 1/7 bệnh nhân có tụt huyết áp và 1/7 có sốc. Tăng huyết áp thường ở type B. Huyết áp phải đo 2 tay, thường xuyên đo cả 2 tay và 2 chân, để nhận biết tụt huyết áp giả tạo, hay huyết áp thấp do lóc tách ảnh hưởng đến một nhánh động mạch. Sự khác biệt >20mmHg được xem là có ý nghĩa.
- Ngất thường xảy ra ở type A, không thường gặp ở type B.
Khi một loạt triệu chứng tim mạch, thần kinh, bụng kết hợp mà không giải thích được, hội chứng động mạch chủ cấp phải được nghĩ đến.
5.Điều trị:
5.1 Điều trị lóc tách type A:
- Type A tử vong 1-2% / giờ sau khi khởi phát triệu chứng, 90% nếu không điều trị, 40% nếu có điều trị. Tử vong thường liên quan đến tràn máu màng tim và chèn ép tim, vỡ hay lóc tách lan rộng. Sống còn có thể được cải thiện nếu chẩn đoán và điều trị sớm.
- Phẫu thuật sửa chữa khẩn được chỉ định bóc tach type A ( Class IA-ESC 2014)
- Mục tiêu phẫu thuật là thay thế đoạn ĐMC lên bị lóc tách, phòng đột tử do rách ĐMC.
- Phẫu thuật kèm thay van ĐMC khi lóc tách lan đến ít nhất 1 xoang Valsava.
- Bệnh nhân có triệu chứng giảm tưới máu tạng và thận thường có đường vào của lóc tách ở động mạch chủ xuống và thường được làm phẫu thuật nâng cao như phối hợp thay động mạch chủ lên, động mạch chủ ngang, đặt stent graft động mạch chủ xuống cùng một thì để đóng đường vào và giải áp cho lòng thật, lý tưởng nên thực hiện trong phòng mổ “hybrid” để có thể chụp động mạch chủ ngay sau phẫu thuật để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.
- Chụp mạch vành trước phẫu thuật không co chỉ định do làm trì hoãn không cần thiết cho việc phẫu thuật.
- Điều trị nội khoa nên tiếp tục trong khi chờ phẫu thuật.
- Mục tiêu kiểm soát nhịp tim <60 lần/phút là mục tiêu chính, mục tiêu thứ 2 là huyết áp tâm thu<100-120mmHg.
- Thuốc chẹn beta( propranolon,metoprolol) nên bắt đầu sớm để tránh phản xạ tăng tần số tim do thuốc dãn mạch. Khi chẹn beta chống chỉ định, xem xét dùng Diltiazem hay verapamil.
- Nitropusside cũng có thể dùng để giảm nhanh và cẩn thận chỉnh liều theo huyết áp.
- Giảm đau cần thiết để giảm sự gia tăng tần số tim và huyết áp liên quan đến đau.
- Tụt huyết áp: nếu do chèn ép tim, điều trị bù dịch và phẫu thuật cấp cứu, chọc dò dịch màng tim không có lợi và thực tế gia tăng tử vong.
Hình 2: Điều trị phình lóc tách type A
5.2 Điều trị lóc tách type B
- Lóc tách type B không phức tạp có thể điều trị nội khoa, và huyết áp như đã nêu trên.
- Can thiệp chỉ định khi có biến chứng, bao gồm: hội chứng tưới máu kém, đau dai dẳng, tăng huyết áp, phình lớn hay vỡ.
- Can thiệp nội mạch được sử dụng ưu tiên, hơn phẫu thuật hở để điều trị boc tách type B vì tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn.
- Tuy nhiên, tác động lâu dài stent-graft trên lóc tách động mạch chủ xuống cấp vẫn không rõ.
- Trên lý thuyêt, stent-graft sớm trên lóc tách type B có thể hạn chế biến chứng muộn hay phình lớn hơn, nhưng chưa có dữ liệu hỗ trợ phương pháp này.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã đưa hệ thống máy móc, thiết bị hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán và điều trị hỗ trợ các bệnh lý về tim mạch, đặc biệt là Phẫu thuật tim mạch.
Leave a Reply